Модные тенденции 2011 специально для круглых животиков
Будущие мамы – это прежде всего женщины! А практически любая женщина очень хочет постоянно хорошо выглядеть. Если округлившийся живот уже не влезает в Вашу обычную одежду, то пришло время подумать про смену собственного гардероба.

Детский церебральный паралич


Детский церебральный паралич - причины, симптомы, диагностика и лечение

Детский церебральный паралич (ДЦП) — это понятие, объединяющее группу двигательных расстройств, возникающих вследствие повреждения различных мозговых структур в перинатальном периоде. Детский церебральный паралич может включать моно-, геми-, пара-, тетра- параличи и парезы, патологические изменения мышечного тонуса, гиперкинезы, нарушения речи, шаткость походки, расстройства координации движений, частые падения, отставание ребенка в моторном и психическом развитии. При ДЦП могут наблюдаться нарушения интеллекта, психические расстройства, эпилепсия, нарушения слуха и зрения. Диагностируется детский церебральный паралич преимущественно по клиническим и анамнестическим данным. Алгоритм обследования ребенка с ДЦП направлен на выявление сопутствующей патологии и исключение другой врожденной или послеродовой патологии. Люди, имеющие детский церебральный паралич, должны пожизненно проходить реабилитационную терапию, по мере необходимости получать медикаментозное, хирургическое и физиотерапевтическое лечение.

Общие сведения

Согласно мировой статистике детский церебральный паралич встречается с частотой 1,7-7 случаев на 1000 детей до года. В России этот показатель по различным данным составляет 2,5-6 случаев на 1000 детей. Среди недоношенных детей заболеваемость ДЦП в 10 раз выше среднестатистической. По данным последних исследований около 40-50% детей с ДЦП появились на свет в результате преждевременных родов.

Если говорить о хронических заболеваниях детского возраста, то в современной педиатрии детский церебральный паралич является одной из ведущих проблем. Среди причин увеличения числа больных ДЦП совершенно справедливо называют не только ухудшение экологии, но и прогрессивное развитие неонатологии, позволяющее сейчас выхаживать младенцев с различной патологией, в том числе и недоношенных новорожденных с весом от 500г.

Детский церебральный паралич

Причины возникновения ДЦП

Согласно современным представлениям детский церебральный паралич возникает в результате воздействия на ЦНС ребенка различных повреждающих факторов, обуславливающих неправильное развитие или гибель отдельных участков головного мозга. Причем действие этих факторов происходит в перинатальном периоде, т. е. до, во время и непосредственно после рождения ребенка (первые 4 недели жизни). Основное патогенетическое звено в формировании детского церебрального паралича — это гипоксия, к развитию которой и приводят различные причинные факторы ДЦП. В первую очередь при гипоксии страдают те участки головного мозга, которые отвечают за поддержание равновесия и обеспечение двигательных рефлекторных механизмов. В результате возникают типичные для ДЦП расстройства мышечного тонуса, парезы и параличи, патологические двигательные акты.

Этиологическим фактором ДЦП, действующим в период внутриутробного развития, является различная патология беременности: фетоплацентарная недостаточность, преждевременная отслойка плаценты, токсикозы, нефропатия беременных, инфекции (цитомегаловирус, краснуха, токсоплазмоз, герпес, сифилис), резус-конфликт, угроза прерывания беременности. Соматические заболевания матери (сахарный диабет, гипотиреоз, врожденные и приобретенные пороки сердца, артериальная гипертензия) и перенесенные женщиной в период беременности травмы также могут обусловить развитие детского церебрального паралича.

К факторам риска развития ДЦП, влияющим на ребенка в период родов, относятся: тазовое предлежание плода, стремительные роды, преждевременные роды, узкий таз, крупный плод, чрезмерно сильная родовая деятельность, затяжные роды, дискоординированная родовая деятельность, длительный безводный период перед родами. Лишь в некоторых случаях родовая травма является единственной причиной возникновения детского церебрального паралича. Зачастую тяжелые роды, приводящие к возникновению ДЦП, становятся следствием уже имеющейся внутриутробной патологии.

Основными факторами риска появления ДЦП в послеродовом периоде являются асфиксия и гемолитическая болезнь новорожденного. Приводящая к ДЦП асфиксия новорожденного может быть связана с аспирацией околоплодных вод, различными пороками развития легких, патологией беременности. Более частая послеродовая причина возникновения ДЦП состоит в токсическом поражении мозга при гемолитической болезни, развивающейся в результате несовместимости крови или иммунологического конфликта плода и матери.

Классификация ДЦП

В соответствии с местонахождением пораженного участка головного мозга в неврологии ДЦП классифицируют на 5 видов. Самой распространенной формой ДЦП является спастическая диплегия. По различным данным детский церебральный паралич этой формы составляет от 40 до 80% от общего числа случаев ДЦП. В основе этой формы ДЦП лежит поражение двигательных центров, ведущее к развитию парезов, в большей степени выраженных в ногах. При повреждении двигательных центров только одного полушария возникает гемипаретическая форма ДЦП, проявляющаяся парезом руки и ноги на стороне, противоположной пораженному полушарию.

Примерно в четверти случаев детский церебральный паралич имеет гиперкинетическую форму, связанную с повреждением подкорковых структур. Клинически данная форма ДЦП проявляется непроизвольными движениями — гиперкинезами, усиливающимися при волнении или усталости ребенка. При нарушениях в области мозжечка развивается атонически-астатическая форма детского церебрального паралича. Эта форма ДЦП проявляется нарушениями статики и координации, мышечной атонией. На ее долю приходится около 10% случаев ДЦП.

Наиболее тяжелая форма ДЦП носит название двойная гемиплегия. В этом варианте детский церебральный паралич является следствием тотального поражения обоих полушарий мозга, приводящего к мышечной ригидности, из-за которой дети не в состоянии не только стоять и сидеть, а даже самостоятельно держать голову. Встречаются также смешанные варианты детского церебрального паралича, включающие клинические симптомы, характерные для разных форм ДЦП. Например, часто наблюдается сочетание гиперкинетической формы ДЦП со спастической диплегией.

Симптомы ДЦП

Детский церебральный паралич может иметь разнообразные проявления с различной степенью выраженности. Клиническая картина ДЦП и его тяжесть зависят от локализации и глубины поражения мозговых структур. В отдельных случаях детский церебральный паралич заметен уже в первые часы жизни ребенка. Но чаще симптомы ДЦП становятся очевидными спустя несколько месяцев, когда ребенок начинает существенно отставать в нервно-психическом развитии от принятых в педиатрии норм. Первым симптомом ДЦП может быть задержка в формировании двигательных навыков. Ребенок с детским церебральным параличом долго не держит голову, не переворачивается, не интересуется игрушками, не может осознанно двигать конечностями, не удерживает игрушки. При попытке поставить ребенка с ДЦП на ноги он не ставит ногу на полную стопу, а встает на цыпочки.

Парезы при детском церебральном параличе могут быть только в одной конечности, иметь односторонний характер (рука и нога на стороне, противоположной пораженному участку мозга), охватывать все конечности. Недостаточность иннервации речевого аппарата обусловливает нарушение произносительной стороны речи (дизартрию) у ребенка с ДЦП. Если ДЦП сопровождается парезом мышц глотки и гортани, то возникают проблемы с глотанием (дисфагия). Зачастую детский церебральный паралич сопровождается значительным повышением мышечного тонуса. Выраженная спастика при ДЦП может приводить к полной обездвиженности конечности. В дальнейшем у детей, имеющих детский церебральный паралич, происходит отставание паретичных конечностей в физическом развитии, в результате чего они становится тоньше и короче здоровых. В следствие этого формируются типичные для ДЦП деформации скелета (сколиоз, деформации грудной клетки). Кроме того, детский церебральный паралич протекает с развитием контрактур суставов в паретичных конечностях, что усугубляет двигательные нарушения. Расстройства моторики и деформации скелета у детей с ДЦП приводят к появлению хронического болевого синдрома с локализацией болей в плечах, шее, спине и ступнях.

Детский церебральный паралич гиперкинетической формы проявляется внезапно возникающими непроизвольными двигательными актами: поворотами или кивками головой, подергиваниями, появлением гримас на лице, вычурными позами или движениями. Для атонически-астатической формы ДЦП характерны дискоординированные движения, неустойчивость при ходьбе и в положении стоя, частые падения, мышечная слабость и тремор.

При детском церебральном параличе может наблюдаться косоглазие, функциональные нарушения ЖКТ, расстройства дыхательной функции, недержание мочи. Примерно в 20-40% случаев детский церебральный паралич протекает с эпилепсией. До 60% детей с ДЦП имеют проблемы со зрением. Возможна тугоухость или полная глухота. В половине случаев детский церебральный паралич сочетается с эндокринной патологией (ожирением, гипотиреозом, задержкой роста и др.). Часто детский церебральный паралич сопровождается различной степенью олигофрении, задержкой психического развития, расстройством восприятия, нарушениями способности к обучению, отклонениями в поведении и т. п. Однако до 35% детей с ДЦП имеют нормальный интеллект, а в 33% случаев ДЦП нарушения интеллекта выражены в легкой степени.

Детский церебральный паралич является хроническим, но не прогрессирующим заболеванием. По мере роста ребенка и развития его ЦНС могут выявляться ранее скрытые патологические проявления, которые создают ощущение так называемой «ложной прогрессии» заболевания. Ухудшение состояния ребенка с ДЦП также может быть обусловлено вторичными осложнениями: эпилепсией, инсультом, кровоизлиянием, применением наркоза или тяжелым соматическим заболеванием.

Диагностика ДЦП

Пока не существует специальных диагностических критериев детского церебрального паралича. Однако некоторые типичные для ДЦП симптомы сразу обращают на себя внимание педиатра. К ним относятся: низкий бал, выставляемый по шкале Апгар сразу же после рождения ребенка, аномальная двигательная активность, нарушения мышечного тонуса, отставание ребенка в психофизическом развитии, отсутствие контакта с матерью. Подобные признаки всегда настораживают врачей в отношении ДЦП и являются показанием к обязательной консультации ребенка детским неврологом.

При подозрении на детский церебральный паралич необходим тщательный неврологический осмотр ребенка. В диагностике ДЦП также используются электрофизиологические методы обследования: электроэнцефалография, электромиография и электронейрография, исследование вызванных потенциалов; транскраниальная магнитная стимуляция. Они помогают дифференцировать ДЦП от наследственных неврологических заболеваний, проявляющихся на 1-ом году жизни (врожденной миопатии, атаксии Фредрейха, синдрома Луи-Бар и др). Использование в диагностике ДЦП нейросонографии и МРТ головного мозга позволяют выявить сопутствующие ДЦП органические изменения (например, атрофию зрительных нервов, очаги кровоизлияний или ишемии, перивентрикулярную лейкомаляцию) и диагностировать пороки развития головного мозга (микроцефалию, врожденную гидроцефалию и пр.).

Полная диагностика ДЦП может потребовать участия детского офтальмолога, детского отоларинголога, эпилептолога, детского ортопеда, логопеда и психиатра. При необходимости дифференцировать ДЦП от различных наследственных и обменных заболеваний применяются соответствующие генетические исследования и биохимические анализы.

Реабилитационное лечение ДЦП

К сожалению, пока детский церебральный паралич относится к неизлечимой патологии. Однако своевременно начатые, комплексно и беспрерывно проводимые реабилитационные мероприятия могут значительно развить доступные ребенку с ДЦП моторные, интеллектуальные и речевые навыки. Благодаря реабилитационному лечению можно максимально компенсировать имеющийся при ДЦП неврологический дефицит, уменьшить вероятность появления контрактур и скелетных деформаций, научить ребенка навыкам самообслуживания и улучшить его адаптацию. Наиболее активно развитие мозга, познавательный процесс, приобретение навыков и обучение происходят в возрасте до 8 лет. Именно в этот период при ДЦП необходимо прилагать максимальные усилия по реабилитации.

Программа комплексной реабилитационной терапии разрабатывается индивидуально для каждого больного ДЦП. Она учитывает локализацию и тяжесть поражения мозга; наличие сопутствующих ДЦП нарушений слуха и зрения, расстройств интеллекта, эпилептических припадков; индивидуальные возможности и проблемы больного ДЦП ребенка. Наиболее затруднительно проведение реабилитационных мероприятий при сочетании ДЦП с нарушениями познавательной деятельности (в том числе в следствие слепоты или глухоты) и интеллекта. Для таких случаев ДЦП разработаны специальные методики, позволяющие инструктору наладить контакт с ребенком. Дополнительные сложности в лечении ДЦП возникают у пациентов с эпилепсией, при которой активная стимулирующая терапия ДЦП может вызывать развитие осложнений. По этой причине дети с ДЦП и эпилепсией должны проходить реабилитацию с применением специальных «мягких» методов.

Основу реабилитационного лечения при детском церебральном параличе составляют ЛФК и массаж. Важно, чтобы детям с ДЦП они проводились ежедневно. По этой причине родителям ребенка с детским церебральным параличом следует овладеть навыками массажа и проведения ЛФК. В таком случае они смогут самостоятельно заниматься с ребенком в период между курсами профессиональной реабилитации ДЦП. Для более эффективных занятий ЛФК и механотерапии с детьми, страдающими детским церебральным параличом, в соответствующих реабилитационных центрах имеются специальные аппараты и приспособления. Из последних разработок в этой области в лечении ДЦП нашли применение пневмокомбинизоны, фиксирующие суставы и обеспечивающие растяжение мышц, а также специальные костюмы, позволяющие при некоторых формах ДЦП выработать правильный двигательный стереотип и уменьшить спастику мышц. Подобные средства помогают максимально задействовать компенсаторные механизмы нервной системы, что зачастую приводит к освоению больным ДЦП ребенком новых, ранее не доступных для него, движений.

К реабилитационным мероприятиям при ДЦП относятся также так называемые технические средства реабилитации: ортодезы, вставки в обувь, костыли, ходунки, инвалидные коляски и т. п. Они позволяют компенсировать имеющиеся при ДЦП двигательные нарушения, укорочения конечностей и деформации скелета. Важное значение имеет индивидуальный подбор таких средств и обучение ребенка, имеющего детский церебральный паралич, навыкам их использования.

В рамках реабилитационного лечения детского церебрального паралича ребенку с дизартрией требуются логопедические занятия по коррекции ФФН или ОНР.

Медикаментозное и хирургическое лечение ДЦП

Лечение ДЦП при помощи лекарственных препаратов является в основном симптоматическим и направлено на купирование конкретного симптома ДЦП или возникших осложнений. Так, при сочетании ДЦП с эпилептическими припадками назначаются антиконвульсанты, при повышении мышечного тонуса — антиспастические препараты, при ДЦП с хроническим болевым синдромом — обезболивающие и спазмолитические средства. В медикаментозную терапию ДЦП могут входить ноотропы, метаболические препараты (АТФ, аминокислоты, глицин), неостигмин, антидепрессанты, транквилизаторы, нейролептики, сосудистые препараты.

Показанием к хирургическому лечению детского церебрального паралича являются контрактуры, образовавшиеся в результате длительной спастичности мышц и ограничивающие двигательную активность больного. Чаще всего при ДЦП применяются тенотомии, направленные на создание опорного положения парализованной конечности. Для стабилизации скелета при детском церебральном параличе может применяться удлинение костей, пересадка сухожилий и др. операции. Если детский церебральный паралич проявляется грубой симметричной мышечной спастичностью, ведущей к развитию контрактур и болевого синдрома, то для прерывания исходящей из спинного мозга патологической импульсации пациенту с ДЦП может быть проведена спинальная ризотомия.

Физиотерапевтическое лечение и анималотерапия ДЦП

Применяемые в лечении детского церебрального паралича методы физиотерапевтического воздействия прекрасно сочетаются с ЛФК и массажем. Хорошо зарекомендовали себя при ДЦП оксигенобаротерапия, электростимуляция нервов и мышц, лекарственный электрофорез, грязелечение, тепловые процедуры и водолечение. Применение при детском церебральном параличе общих ванн с теплой водой уменьшает выраженность гиперкинезов и снижает мышечный тонус при спастике. Из водных процедур при ДЦП назначаются хвойные, кислородные, радоновые, скипидарные и йодобромные ванны, фитованны с валерианой.

Относительно новым способом терапии детского церебрального паралича является анималотерапия — лечение посредством общения больного с животным. К наиболее распространенным методикам анималотерапии ДЦП на сегодняшний день относятся иппотерапия ДЦП (лечение с использованием лошадей) и дельфинотерапия ДЦП. Во время проведения подобных лечебных сеансов с имеющим детский церебральный паралич ребенком одновременно работают инструктор и психотерапевт. В основе терапевтического воздействия указанных методик лежат: благоприятная эмоциональная атмосфера, установление особого контакта между больным ДЦП и животным, стимуляция мозговых структур через насыщенные тактильные ощущения, постепенное расширение речевых и двигательных навыков.

Социальная адаптация при ДЦП

Не смотря на значительные двигательные нарушения, многие имеющие детский церебральный паралич дети могут быть успешно адаптированы в обществе. Огромную роль в этом играют родители и родные ребенка с ДЦП. Но для эффективного решения этой задачи им необходима помощь специалистов: реабилитологов, психологов и коррекционных педагогов, непосредственно занимающихся детьми с ДЦП. Они работают над тем, чтобы ребенок с ДЦП максимально освоил доступные для него навыки самообслуживания, приобрел соответствующие его возможностям знания и умения, постоянно получал психологическую поддержку.

Социальной адаптации при диагнозе детский церебральный паралич в большой степени способствует занятия в специализированных детсадах и школах, а в дальнейшем в специально созданных обществах. Их посещение расширяют познавательные возможности, дают ребенку и взрослому с ДЦП возможность общаться и вести активную жизнь. При отсутствии нарушений, значительно ограничивающих двигательную активность и интеллектуальные возможности, взрослые люди с ДЦП могут вести самостоятельную жизнь. Такие пациенты с ДЦП успешно трудятся и могут создать свою семью.

Прогноз и профилактика ДЦП

Прогноз в отношении детского церебрального паралича прямо зависит от формы ДЦП, своевременности и беспрерывности проводимого реабилитационного лечения. В некоторых случаях ДЦП приводит к глубокой инвалидности. Но чаще стараниями медиков и родителей ребенка с ДЦП удается до определенной степени компенсировать имеющиеся нарушения, поскольку растущий и развивающийся головной мозг детей, в том числе и ребенка с ДЦП, обладает значительным потенциалом и гибкостью, благодаря которым здоровые участки мозговой ткани могут брать на себя функции поврежденных структур.

Профилактика ДЦП в дородовом периоде состоит в корректном ведении беременности, позволяющем вовремя диагностировать угрожающие плоду состояния и предупредить развитие гипоксии плода. В последующем важное значение для профилактики ДЦП имеет выбор оптимального способа родоразрешения и правильное ведение родов.

www.krasotaimedicina.ru

Детский церебральный паралич (ДЦП) — причины, лечение

Содержание статьи

Что такое ДЦП?

Детский церебральный паралич (ДЦП) — это отдельное заболевание, а целый спектр двигательных расстройств, которые возникают из-за повреждения мозга в перинатальном периоде.

В группу нарушений, которые объединяет термин Детский церебральный паралич принято включать:

  • моно-, геми-, пара-, тетра- параличи и парезы,
  • патологические изменения мышечного тонуса,
  • гиперкинезы,
  • нарушения речи,
  • шаткость походки,
  • расстройства координации движений,
  • частые падения,
  • отставание ребенка в моторном и психическом развитии.

В отдельности все эти состояния могут говорить и о других неврологических или психических проблемах. Именно поэтому так важно, чтобы заключение о наличии или отсутствии ДЦП давал именно врач. Материал носить только ознакомительный характер.

Обследование при ДЦП

При ДЦП могут наблюдаться нарушения интеллекта, психические расстройства, эпилепсия, нарушения слуха и зрения, внести ясность поможет диагностика. Диагноз Детский церебральный паралич ставят по клиническим данным и результатам обследований. Алгоритм обследования ребенка с ДЦП направлен на то, чтобы выявить дополнительные проблемы со здоровьем и исключить другую врожденную патологию. Спектр исследований рекомендует врач, они носят индивидуальный характер.

Факторы риска развития ДЦП

Причины ДЦП заключаются в раннем поражении мозговых структур. Во время беременности или, как это часто бывает, тяжелых родов, клетки мозга гибнут по каким-то причинам. Во время беременности стать причинами токсического поражения могут:

  • фетоплацентарная недостаточность,
  • преждевременная отслойка плаценты,
  • токсикозы (но не любые, а очень тяжелые формы),
  • нефропатия беременных,
  • инфекции (цитомегаловирус, краснуха, токсоплазмоз, герпес, сифилис),
  • резус-конфликт,
  • угроза прерывания беременности,
  • соматические заболевания матери (сахарный диабет, гипотиреоз, врожденные и приобретенные пороки сердца, артериальная гипертензия),
  • перенесенные женщиной в период беременности травмы.

Во время родов другие факторы риска развития ДЦП:

  • тазовое предлежание плода,
  • стремительные роды,
  • преждевременные роды,
  • узкий таз,
  • крупный плод,
  • чрезмерно сильная родовая деятельность,
  • затяжные роды,
  • дискоординированная родовая деятельность,
  • длительный безводный период перед родами,
  • родовая травма.

В послеродовом периоде такими факторами становятся:

  • асфиксия,
  • гемолитическая болезнь новорожденного.

Все это — лишь факторы риска, а не обязательные условия развития ДЦП.

Виды Детского церебрального паралича

Существует несколько видов ДЦП:

  1. спастическая диплегия
  2. гемипаретическая форма
  3. гиперкинетическая форма
  4. двойная гемиплегия
  5. атонически-астатическая форма
  6. смешанные формы.

Спастическая диплегия — самая распространенная форма ДЦП. В основе этой формы ДЦП лежит поражение двигательных центров, которое ведет к развитию парезов, в большей степени выраженных в ногах. При повреждении двигательных центров только одного полушария возникает гемипаретическая форма ДЦП, которая проявляется парезом руки и ноги на стороне, противоположной пораженному полушарию.

Примерно в четверти случаев детский церебральный паралич имеет гиперкинетическую форму, связанную с повреждением подкорковых структур. Клинически данная форма Детского церебрального паралича проявляется непроизвольными движениями — гиперкинезами, усиливающимися при волнении или усталости ребенка. При нарушениях в области мозжечка развивается атонически-астатическая форма детского церебрального паралича. Эта форма ДЦП проявляется нарушениями статики и координации, мышечной атонией. На ее долю приходится около 10% случаев ДЦП.

Наиболее тяжелая форма ДЦП носит название двойная гемиплегия. В этом варианте детский церебральный паралич является следствием тотального поражения обоих полушарий мозга, приводящего к мышечной ригидности, из-за которой дети не могут не только стоять и сидеть, а даже самостоятельно держать голову. Встречаются и смешанные варианты ДЦП, сочетающие разные формы.

Симптомы ДЦП

Как можно заподозрить Детский церебральный паралич? На первые признаки, если форма ДЦП не настолько тяжелая, чтобы ее можно было распознать сразу же, часто обращают внимание мама или папа ребенка, другой родственник. Ребенок должен развиваться в определенном темпе и, если есть задержка психо-моторного развития:

  • ребенок в определенном возрасте не держит голову,
  • не следит за игрушкой,
  • не поворачивается,
  • не пытается ползать,
  • не гулит и т.д.

Это может и не быть симптомом ДЦП, но точно является поводом посетить специалиста, чтобы скорректировать возможные дефициты.

Еще один тревожный симптом — ребенку тяжело глотать, у него проблемы с речью. Парезы при детском церебральном параличе могут быть только в одной конечности, иметь односторонний характер (рука и нога на стороне, противоположной пораженному участку мозга), охватывать все конечности. Недостаточность иннервации речевого аппарата обусловливает нарушение произносительной стороны речи (дизартрию) у ребенка с ДЦП. Если Детский церебральный параличсопровождается парезом мышц глотки и гортани, то возникают проблемы с глотанием.

У ребенка с ДЦП обычно понижен мышечный тонус. Формируются типичные для ДЦП деформации скелета (сколиоз, деформации грудной клетки). Кроме того, детский церебральный паралич протекает с развитием контрактур суставов в паретичных конечностях, что усугубляет двигательные нарушения. Расстройства моторики и деформации скелета у детей с ДЦП приводят к появлению хронического болевого синдрома с локализацией болей в плечах, шее, спине и ступнях.

ДЦП гиперкинетической формы проявляется внезапно возникающими непроизвольными движениями: поворотами или кивками головой, подергиваниями, появлением гримас на лице, вычурными позами или движениями. Для атонически-астатической формы ДЦП характерны дискоординированные движения, неустойчивость при ходьбе и в положении стоя, частые падения, мышечная слабость и тремор.

Сопровождать ДЦП могут такие проявления, как косоглазие, функциональные нарушения ЖКТ, расстройства дыхательной функции, недержание мочи, эпилепсия, тугоухость, ЗПР и ЗРР.

Как вылечить Детский церебральный паралич?

Так как ДЦП — это не отдельное заболевание, а целая группа состояний, полученных на самых ранних стадиях развития ребенка, вылечить, как болезнь ДЦП нельзя. Но благодаря реабилитации, способности мозга ребенка к восстановлению, многие проявления ДЦП со временем уходят, состояние ребенка улучшается. По мере роста ребенка и развития его ЦНС могут выявляться ранее скрытые патологические проявления, которые создают ощущение так называемой «ложной прогрессии» заболевания. В действительности Детский церебральный паралич не прогрессирует в течение жизни. Только под влиянием дополнительных соматических заболеваний могут возникать ухудшения. А вот постоянная реабилитация наоборот улучшит состояние и даст шанс на значительное повышение качества жизни. Детский мозг гибок и пластичен, здоровые ткани могут взять на себя функции поврежденных структур.

Читайте также

Меня зовут Ваня, я не страдаю ДЦП

«Временные трудности»: лечится ли ДЦП насилием

www.pravmir.ru

Детский церебральный паралич у детей

ДЦП – полиэтиологичное заболевание. Ведущей причиной развития ДЦП является повреждение или аномалии развития головного мозга плода и новорожденного. Патофизиологическая основа формирования ДЦП – поражение головного мозга в определённый период его развития с последующим формированием патологического мышечного тонуса (преимущественно спастичности) при сохранении позотонических рефлексов и сопутствующем нарушении становления цепных установочных выпрямительных рефлексов. Главное отличие ДЦП от других центральных параличей – время воздействия патологического фактора.

Соотношение пренатальных и перинатальных факторов поражения мозга при ДЦП различно. До 80% наблюдений поражений мозга, вызывающих церебральный паралич, происходит в периоде внутриутробного развития плода; в последующем внутриутробная патология часто отягощается интранатальной.

Описано более 400 биологических и средовых факторов, влияющих на ход нормального развития плода, но полностью их роль в формировании ДЦП не изучена. Часто отмечается сочетание нескольких неблагоприятных факторов как в периоде беременности, так и в родах. К внутриутробным причинам развития ДЦП, прежде всего, относят острые или хронические экстрагенитальные заболевания матери (гипертоническую болезнь, пороки сердца, анемию, ожирение, сахарный диабет и заболевания щитовидной железы и др.), приём лекарств во время беременности, профессиональные вредности, алкоголизм родителей, стрессы, психологический дискомфорт, физические травмы во время беременности. Немалая роль принадлежит влиянию на плод различных инфекционных  агентов, особенно вирусного происхождения. Среди факторов риска также выделяют маточные кровотечения, аномалии плацентарного кровообращения, предлежание плаценты или её отслойка, иммунологическая несовместимость крови матери и плода (по системам АВО, резус-фактора и другим). 

Большинство указанных неблагоприятных факторов пренатального периода ведет к внутриутробной гипоксии плода и нарушению маточно-плацентарного кровообращения. Кислородная недостаточность угнетает синтез нуклеиновых кислот и белков, что приводит к структурным нарушениям эмбрионального развития.

Различные осложнения в родах: слабость сократительной деятельности матки, стремительные или затяжные роды, кесарево сечение, длительный безводный период, ягодичное и тазовое предлежания плода, длительный период стояния головки в родовых путях, инструментальное родовспоможение, а также преждевременные роды и многоплодную беременность также относят к факторам высокого риска развития ДЦП.

До недавнего времени родовая асфиксия считалась ведущей причиной поражения мозга у детей. Изучение анамнеза детей, перенесших родовую асфиксию, показало, что у 75% из них был крайне неблагоприятный фон внутриутробного развития, отягощённый дополнительными факторами риска хронической гипоксии. Поэтому даже при наличии тяжёлой родовой асфиксии причинная связь с развившимся впоследствии психомоторным дефицитом не является абсолютной.

Существенное место в этиологии ДЦП занимает внутричерепная родовая травма вследствие механических воздействий на плод (сдавление мозга, размозжение и некроз мозгового вещества, разрывы тканей, кровоизлияния в оболочки и вещество мозга, нарушения динамического кровообращения мозга). Однако нельзя не учитывать, что родовая травма чаще всего происходит на фоне предшествующего дефекта развития плода, при патологических, а иногда даже при физиологических родах.

Полностью нерешённым вопросом остаётся роль наследственной предрасположенности и генетической патологии в структуре ДЦП. Нередко за диагнозом ДЦП стоят недифференцированные генетические синдромы, что особенно характерно для атаксических и дискинетических форм ДЦП. Так наличие атетоза и гиперкинезов, которые принято строго связывать с ядерной желтухой, при отсутствии достоверных анамнестических данных может иметь генетическую основу. Даже «классические» спастические формы ДЦП при отчётливом прогрессировании (и, тем более, появления новых) клинических симптомов должны настораживать врача с точки зрения возможного наличия у ребёнка спастической параплегии и других нейродегенеративных заболеваний.

diseases.medelement.com

Особенности детей с ДЦП: признаки, диагностика, реабилитация

Многих будущих родителей при планировании беременности интересует, что такое ДЦП. Это понятие определяет группу синдромов, основными проявлениями которых являются разнообразные нарушения двигательной функции человека вследствие поражения по разным причинам структур головного мозга.

Общая характеристика заболевания ДЦП

На полноценное развитие нервной системы плода в перинатальном периоде оказывают воздействие многие факторы.

В результате возникновения каких-либо заболеваний или патологических состояний у беременной женщины или плода происходит гибель нейронов развивающегося мозга ребенка, что неминуемо проявляется у него после рождения двигательными, координаторными, чувствительными, психическими и другими нарушениями.

Данные проявления входят в состав симптомокомплекса болезни и обычно обнаруживаются у ребенка непосредственно после рождения.

Тяжесть симптомов зависит от глубины поражения мозга. Со временем они не прогрессируют. При хорошем уходе адекватное лечение и реабилитация детей с ДЦП позволяет достичь хороших результатов в виде восстановления нарушенных функций, улучшения качества жизни, социализации.

Причины возникновения ДЦП

Повреждение головного мозга, приводящее к детскому церебральному параличу, является приобретенным. На вопрос, передается ли ДЦП по наследству, специалисты отвечают отрицательно.

Оно может быть совершенно разного происхождения и возникать в любой период внутриутробного развития и после родов. Вызывающие ДЦП причины можно разделить на 3 группы по времени их воздействия:

  1. Болезни матери, развивающиеся во время беременности.
  2. Патологии, возникающие во время родов.
  3. Заболевания и патологические состояния у ребенка в период новорожденности.

Причины ДЦП, действующие во внутриутробном периоде

К этой группе причин относятся заболевания беременной женщины, приводящие к гипоксии или воспалительному повреждению всех органов и систем плода, в том числе и к ишемическому или инфекционному поражению головного мозга:

  • Внутриутробные инфекции: цитомегаловирусная, герпесная инфекция, заболевание матери краснухой, сифилисом, токсоплазмозом во время беременности.
  • Фетоплацентарная недостаточность.
  • Выраженный резус-конфликт.
  • Отслойка плаценты.
  • Токсикоз у беременной, особенно поздний, сопровождающийся нефропатией, повышением артериального давления, отеками.
  • Заболевания сердца, сосудов у матери: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, декомпенсированные пороки сердца, нарушения сердечного ритма.
  • Заболевания крови у беременной женщины, например тяжелой степени железодефицитная анемия.
  • Болезни органов эндокринной системы (гипофункция щитовидной железы, сахарный диабет).
  • Многоплодная беременность.
  • Многоводие или маловодие.
  • Хромосомные аномалии у плода.
  • Патологии развития пуповины и сосудов в ней.
  • Вредные привычки у женщины во время беременности (курение, злоупотребление алкоголем, наркомания).

Интранатальные причины ДЦП

К ним относятся осложнения, возникающие во время родов:

  • Неправильное положение плода: тазовое, поперечное.
  • Дискоординированная родовая деятельность, стремительные или наоборот, затяжные роды.
  • Клинически узкий таз.
  • Длительный безводный период.
  • Неверная тактика ведения родов.
  • Применение таких приемов, как наложение акушерских щипцов или вакуум-экстракция плода.
  • Родовая травма.
  • Преждевременные роды.
  • Асфиксия плода из-за тугого обвития пуповиной.

Особенно часто детский церебральный паралич по этим причинам развивается вследствие «домашних» родов.

Заболевания ребенка в антенатальном периоде

Чаще всего таким заболеваниям подвержены недоношенные, ослабленные дети:

  • Асфиксия околоплодными водами.
  • Гемолитическая болезнь у новорожденных вследствие резус-конфликта или несовместимости по группе крови с организмом матери.
  • Инфекционные заболевания головного мозга (менингит, энцефалит, арахноидит и их сочетания), развивающиеся после родов.
  • Аномалии развития сосудов головного мозга (аневризмы, мальформации), приводящие к развитию геморрагического или ишемического инсульта.
  • Токсическое поражение головного мозга ребенка вследствие отравления медикаментами.

Профилактика ДЦП подразумевает устранение всех возможных причин, факторов риска, правильное ведение беременности и родов.

Клиническая картина и особенности развития детей с ДЦП

Первые признаки ДЦП у ребенка могут быть замечены врачами и родителями сразу после его рождения или в течение первых месяцев жизни. Когда приходит время появления в норме определенных навыков, обнаруживаются отсутствие или выраженная задержка физического, а впоследствии и психического развития.

Ребенок с данной патологией отличается по развитию от здоровых сверстников. Из-за поражения корковых и подкорковых структур мозга нарушается иннервация скелетной мускулатуры, а также многих органов и систем организма, что определяет особенности детей с ДЦП, приводит к развитию следующих симптомов:

  • Патологический тонус мускулатуры. Может обнаружиться гипертонус, то есть напряженность, повышение тонуса мышц или гипотонус, при котором мышцы вялые, патологически расслабленные. При высоком тонусе конечности согнуты в суставах, их сложно разогнуть, со временем могут развиться контрактуры суставов.

Движения при этом резкие, асимметричные, дискоординированные. Нередко отмечается ходьба на носочках из-за гипертонуса. При гипотонии мышц конечность висит, сопротивления при воздействии на нее такая конечность не оказывает.

  • При любой форме дистонии сила в мышцах снижена (парез) или совсем отсутствует (паралич) при выраженной стадии ДЦП, что делает невозможным нормальное функционирование конечностей.

При отсутствии нагрузки на мышцы конечности слабость в них нарастает, мышечные волокна далее не развиваются. Такая конечность со временем начинает выглядеть тоньше, становится короче, чем нормальная, формируются деформации скелета (сколиоз позвоночника, искривления тазовых костей, грудной клетки), в связи с чем затрудняется нормальное функционирование многих внутренних органов.

Правильно развиваться физически такой ребенок не способен. Он с задержкой проходит все этапы физического развития: позже начинает держать голову, поворачиваться, сидеть, ползать, вставать и ходить. В тяжелых случаях ребенок не может делать ничего из этого.

  • У ребенка позже ослабевают безусловные рефлексы, характерные для новорожденных.
  • При раздражении моторных отделов коры мозга может развиться симптоматическая эпилепсия с генерализованными судорожными приступами.
  • Часто отмечаются нарушения зрения в виде развития косоглазия или близорукости по причине несовершенной иннервации глазных мышц при этом заболевании.
  • Встречаются патологии слуха: тугоухость, глухота.
  • Нарушения работы эндокринной системы в виде ожирения, нарушения темпов роста, гипотиреоза.
  • Нарушение функций тазовых органов: непроизвольное мочеиспускание или дефекация, или задержка этих процессов.
  • Очень часто патологии физического развития сопровождаются задержкой нервно-психического развития: может развиться разной степени выраженности умственная отсталость, нарушения речи в виде дизартрии при ДЦП, патологии восприятия, памяти, поведенческие отклонения (ранимость, сильная привязанность к ухаживающим людям).
  • Иногда отмечаются сложности с глотанием пищи, сосанием груди из-за патологии мышц лица, глотки, гортани.

По тяжести проявления симптомов заболевания различают 3 степени тяжести ДЦП:

  1. Легкая степень: симптоматика минимальна, ребенок физически развивается с небольшой задержкой, психических отклонений почти нет. В этом случае дети могут обучаться со здоровыми сверстниками, освоить в дальнейшем любую профессию.
  2. Средняя степень тяжести: отмечаются отклонения и в физическом, и в умственном развитии. Больным нужна посторонняя помощь. При адекватном лечении и реабилитации возможна некоторая социализация таких людей.
  3. Тяжелая степень: больные – тяжелые инвалиды, себя обслуживать не способны, нуждаются в постоянном уходе.

Виды заболевания ДЦП

В зависимости от локализации патологического очага в головном мозге, заболевание по-разному проявляется. Различают следующие формы ДЦП, основанные на виде моторных нарушений:

  1. Спастическая тетраплегия. Это наиболее тяжелая форма ДЦП. Развивается она при выраженном поражении многих мозговых структур. Проявляется парезами или параличами всех конечностей, нарушениями речи, зрения, слуха, психическими отклонениями, часто выявляется эпилепсия.
  2. Спастическая диплегия. Ее называют еще болезнью Литтля по имени врача, описавшего ее. При этом самом распространенном типе заболевания основное проявление – это слабость мышц ног. Нарушения речи, глотания, нарушения нервно-психического развития при этой форме заболевания также встречаются, но выраженность их меньше. Поэтому такие дети могут обучаться и социализироваться.
  3. Гемиплегическая или гемипаретическая форма ДЦП проявляется односторонним поражением мышц конечностей, то есть – нарушение функций мышц только левой или только правой половины тела. Такие больные имеют характерную походку. Двигательные нарушения сочетаются с эпилепсией, реже – с задержкой нервно-психического развития.
  4. Дискинетическая форма характеризуется развитием у ребенка гиперкинезов, то есть непроизвольных движений в конечностях и других частях тела из-за поражения подкорковых структур.

    Интеллектуальные способности при этой форме обычно не страдают. Человек имеет возможность обучаться, найти работу, нормально контактировать с социумом.

  5. Атонически-астатическая или атактическая форма ДЦП проявляется низким тонусом мышц тела, а также – нарушением координации и статики движений вследствие поражения структур мозжечка. Нарушается способность двигаться, говорить, глотать. Задержка нервно-психического развития при атонически-астатической форме ДЦП довольно выражена.
  6. Смешанные формы ДЦП: комбинируются разных виды ДЦП из-за мультифокального повреждения головного мозга. Например, часто наблюдается сочетание спастической диплегии или тетраплегии с гиперкинезами или атонически-астатической формы ДЦП.

Осложнения и продолжительность жизни детей с ДЦП

Сколько живут дети с ДЦП – зависит напрямую от ухода за ними. При недостаточно хорошем уходе, отсутствии лечения или восстановительных курсов могут развиться или прогрессировать нежелательные спутники детского церебрального паралича, усугубляющие клиническую картину и прогноз для развития и даже жизни ребенка:

  • Эпилепсия. При декомпенсации этого заболевания поражение головного мозга усиливается после каждого случившегося судорожного приступа, что приводит к ухудшению состояния ребенка, практически сводит на нет все возможности восстановления функций нервной системы. Эпилепсия также опасна тем, что может привести к развитию эпилептического статуса, который вызывает нарушение сознания вплоть до комы и может стать причиной смерти ребенка.
  • Выраженные контрактуры суставов. При постоянном спазме скелетной мускулатуры и отсутствии занятий с ребенком формируется стойкая, практически не поддающаяся коррекции, деформация конечности. Рука или нога «застывает» в одном положении, что в дальнейшем ухудшает состояние неработающих мышц.

    Функциональность конечности практически невозможно восстановить при развитии контрактуры.

  • Пролежни могут появиться при тяжелом ДЦП у взрослых и детей при плохом уходе, если больной почти не двигается и имеются нарушения функций тазовых органов.
  • Восходящие инфекции мочевыводящих путей также развиваются при отсутствии должного ухода за больным ребенком. Прогрессирование инфекционных осложнений нередко приводит к вторичному воспалению других органов и систем и даже к сепсису и полиорганной недостаточности, опасной для жизни.

Диагностика ДЦП

Заподозрить патологию становится возможным сразу после рождения ребенка при оценке его состояния неонатологом, выставляющим менее 5 баллов по шкале Апгар. Такой показатель можно считать положительным тестом на ДЦП.

Настороженность по данному заболеванию сохраняется в отношении недоношенных, маловесных детей, новорожденных с различными пороками развития, при задержке внутриутробного развития плода, серьезных заболеваниях матери.

Выраженные признаки ДЦП у новорожденного проявляются сразу после родов при глубоком поражении головного мозга. В остальных случаях болезнь начинает проявляться со временем.

Физикальное обследование

При неврологическом осмотре, оценке неврологического статуса доктор выявляет:

  • нарушения мышечного тонуса;
  • асимметрию развития мышц и нормальных рефлексов с конечностей;
  • наличие патологических рефлексов, клонусов конечностей;
  • отсутствие контакта ребенка с матерью;
  • отсутствие адекватной реакции на тактильные, звуковые и зрительные раздражители.

Инструментальное обследование

Для определения характера, локализации и выраженности поражения головного мозга применяют следующие методы:

  • МРТ или КТ головного мозга позволяет оценить масштаб атрофии коры головного мозга, размер очага поражения, его местонахождение и вид (кровоизлияние, киста, ишемический очаг).
  • Электроэнцефалограмма выявляет нарушения формирования и распространения биопотенциалов головного мозга, определяет наличие эпиактивности.
  • Нейросонография (УЗИ) позволяет выявить смещение срединных структур мозга из-за какого-либо его повреждения.
  • Электромиография – метод исследования нервно-мышечной проводимости, выявления локализации ее поражения.
  • Исследование глазного дна проводится врачом офтальмологом и может выявить атрофию зрительных нервов.

Электромиография

Дифференциальная диагностика

Клинические проявления заболевания могут напоминать симптомы других болезней. Чтобы правильно поставить диагноз ДЦП, после проведения всех необходимых исследований следует исключить такие патологии, как:

  1. Врожденные болезни обмена аминокислот, например фенилкетонурию, лейциноз.
  2. Наследственные патологии липидного обмена (лейкодистрофия).
  3. Мукополисахаридозы.
  4. Наследственные коллагенопатии (синдром Марфана).
  5. Нейрофиброматозы.
  6. Наследственные мышечные дистрофии (болезнь Штрюмпеля, спинальная амиотрофия).
  7. Врожденная миастения.
  8. Нейроэндокринные нарушения, например гипотиреоз.

Лечение и реабилитация больных с ДЦП

Детский церебральный паралич является неизлечимым заболеванием. Но в случае нетяжелого поражения головного мозга, при правильном уходе, своевременное адекватное лечение и реабилитация детей с ДЦП, постоянные занятия с ребенком позволяют достичь хороших результатов в восстановлении моторных, координаторных функций, развить речь, приспособиться к жизни с таким малышом в нормальном обществе, вырастить его самостоятельным, полноценным человеком.

Медикаментозное лечение

Основные группы препаратов:

  • Противосудорожные препараты – для лечения эпилепсии.
  • Антиспастики – препараты для устранения патологического мышечного спазма, например баклофен, мидокалм. Изобретено такое приспособление для длительного введения препарата, расслабляющего мышцы при ДЦП, как баклофеновая помпа.
  • Ботулинотерапия при ДЦП. Введение в патологически спазмированные мышцы ботулинического токсина оказывает длительное спазмолитическое действие.
  • Анальгетики, спазмолитики для симптоматического лечения любого вида боли.
  • Сосудистые, метаболические, витаминные, ноотропные препараты – для улучшения питания клеток головного мозга, нормализации передачи нервных импульсов между ними.
  • Иногда требуются антидепрессанты, транквилизаторы.

Хирургическое лечение детей с ДЦП

Проведение операции может потребоваться при формировании выраженных контрактур: выполняют пластику сухожилий.

Физиотерапевтическое лечение и анималотерапия

Из физиопроцедур чаще всего назначаются:

  • электрофорез с лекарственными препаратами;
  • электростимуляция пораженных нервов для улучшения проведения нервных импульсов по ним от мозга к мышцам;
  • хвойные, радоновые, йодобромные ванны;
  • оксигенотерапия;
  • грязелечение.

Такие процедуры направлены на расслабление спазмированных мышц, улучшение общего самочувствия.

Анималотерапия (дельфино-, иппотерапия для детей с ДЦП) улучшает настроение больного, стимулирует работу структур головного мозга через богатые тактильные ощущения, получаемые ребенком при общении с животными, способствует развитию речи, двигательной сферы. Иппотерапия применяется при лечении ДЦП очень часто

Массаж и ЛФК

Основное значение для реабилитации больных ДЦП имеют массаж, лечебная физкультура, применение специальных тренажеров, тейпирование при ДЦП и другие способы:

  • Профессиональный массаж при ДЦП у детей и взрослых, который должны проводиться ежедневно, а также ежедневные занятия лфк при ДЦП. Это позволяет улучшить состояние мышц конечностей и туловища, улучшает кровообращение в пораженных тканях, заставляет мышцы работать: напрягаться и расслабляться.
  • К специальному методу относится авторская методика ЛФК для детей с ДЦП по Д. Сандакову. Это техника выполнения упражнений больным, при которой специалист укладывает или усаживает ребенка определенным образом, затем перемещает центр его тяжести, что вынуждает пациента изменять положение тела, включая в работу разные мышцы, для удержания равновесия.
  • Еще один вид воздействия – это логопедический массаж при ДЦП, помогающий улучшить речь в некоторых случаях.
  • Техники остеопатии также имеет значение при ДЦП.
  • Еще одним необычным способом лечения является аппликационная терапия или точечный массаж при ДЦП. Для улучшения кровотока в поврежденных мышцах конечностей, стимуляции нервных окончаний используются аппликаторы Ляпко. Это резиновые коврики или валики с закрепленными на них мелкими иголками из разных металлов (цинковые, медные, золотые, серебряные и другие).

Лечебное воздействие таких приспособлений основано на массажном эффекте и иглоукалывании.

  • Эффективным способом реабилитации является механотерапия. Это использование разнообразных механических приспособлений для вертикализации неходячих больных (вертикализаторы), для фиксации суставов пораженных конечностей (пневмокомбинезоны). Также изобретены специальные тренажеры для детей с ДЦП.
  • Тейпирование при ДЦП – это методика наложения специальных лент, фиксирующих пораженную мышцу. Метод этот безопасный, не связан с использованием лекарств. Тейпирование при ДЦП должен проводить сертифицированный специалист.
  • Другие способы восстановления и компенсации нарушений двигательных функций: инвалидные коляски, ходунки, костыли, ортезы и другие.
  • В реабилитации используются и специальные игрушки для детей с ДЦП: яркие, крупные с массажной поверхностью, чтобы задействовать сразу многие органы чувств.

Иглоукалывание, массаж, тейпирование при ДЦП и другие методики воздействия противопоказаны только при наличии повреждений кожи, пролежней, раздражений.

Социальная адаптация больных ДЦП

Основная роль в социализации больных принадлежит их родителям и другим близким людям.

Работа с такими детьми должна проводиться постоянно. Необходимо консультироваться, тесно взаимодействовать с такими специалистами, как реабилитолог, нейропсихолог, логопед.

Ребенок должен посещать специализированные учебные заведения (детский сад, школа), где проводится обучение детей с ДЦП, уделяется большое внимание особенностям развития таких детей, учитываются их слабые стороны, развиваются сильные. Например для возможности работы на компьютере используется специальная клавиатура для детей с ДЦП.

В результате своевременной диагностики, правильного подхода к лечению, реабилитации, постоянных занятий с ребенком, удается его социализировать, приспособить к жизни в обществе.

mozgportal.ru

13 мифов о церебральном параличе

Разбираем наиболее популярные предрассудки, которые сильно усложняют жизнь детей с ДЦП и их родителей

Миф 1: «Церебральный паралич – это прогрессирующее заболевание»

Этот миф берет начало в некоторой схожести между ДЦП и другими неврологическими заболеваниями, которые имеют прогрессирующее течение. Например, болезнь Тея-Сакса. Но при ДЦП симптомы и состояние не ухудшаются, и более того, в некоторых случаях даже наступает некоторое улучшение. Современные международные протоколы по реабилитации значительно способствуют повышению качества жизни пациентов с этим диагнозом.

Миф 2: «Все люди с ДЦП очень зависимы от других»

Действительно, при тяжелых формах ДЦП нужен постоянный уход и помощь. Но это относится только к четвертому и пятому типу по шкале больших моторных функций (GMFCS). Это примерно 30% от всех, кому диагностирован церебральный паралич.

7 из 10 людей с ДЦП могут вести самостоятельный и независимый образ жизни, особенно если уже с детства с ними занимались специалисты по реабилитации и ставили именно такую цель.

Чтобы организовать независимую от окружающих жизнь, и во взрослом возрасте жить самостоятельно, помимо регулярной физической реабилитации, нужно следующее:

  • Технические приспособления для ходьбы, перемещений и мелкой моторики.
  • Адаптация пространства в доме и на работе.
  • Помощь для решения разных бытовых проблем, таких как уборка, глажка белья и т.п.

Миф 3: «Дети с церебральным параличом не умеют общаться»

В некоторых случаях ДЦП сопровождается нарушениями речи и слуха, однако у многих пациентов таких проблем нет — считается, что 3/4 людей с этим диагнозом могут неплохо говорить. Те же, у кого есть такие затруднения, могут частично или полностью их преодолеть с помощью логопеда.

В случае серьезных нарушений речи специалист по альтернативной и дополнительной коммуникации (АДК) сможет подобрать и научить разным стратегиям общения с помощью жестов, карточек, компьютерных программ и др. У нас в центре есть такой специалист, и каждая его консультация — настоящее открытие для многих родителей.

Парализован и не говорит: поможет ай-трекер!

Миф 4: «У детей с ДЦП всегда нарушен интеллект»

Очень важно не забывать, что ДЦП — это, в первую очередь, неврологическое заболевание, которое затрагивает двигательные функции. Примерно половина детей с этим диагнозом не имеют нарушений интеллекта, причем иногда ребенок может испытывать сложности с речью, но иметь нормальный интеллект.

Тем не менее, у половины детей с ДЦП такие нарушения имеются — от незначительных до глубокой умственной отсталости. И также у детей с церебральным параличом чаще наблюдаются нарушения обучаемости без нарушений интеллекта.

Миф 5: «Церебральный паралич протекает у всех одинаково»

Церебральный паралич — это собирательный термин для целой группы неврологических заболеваний с самыми разнообразными симптомами. Существуют четыре основных вида ДЦП:

  • Спастический (пирамидальный) — 70-80%
  • Атетоидный (экстрапирамидный или дискинетический) — 6%
  • Атаксический — 6%
  • Смешанный

При этом поражения могут касаться разных частей тела:

  • Квадриплегия — поражены все четыре конечности. Работа мышц корпуса тела, лица и рта тоже может быть нарушена.
  • Диплегия — поражены обе ноги, иногда руки тоже бывают задеты, но в значительно меньшей степени
  • Гемиплегия — поражена одна сторона тела (правая или левая)

У одного ребенка со спастической формой могут быть нарушения функции одной конечности, в то время как у другого ребенка с той же формой паралича может быть квардиплегия с поражением всех четырех конечностей.

Потребности и трудности на пути каждого ребенка уникальны.

Миф 6: «Учебные заведения совершенно не приспособлены для детей с ДЦП»

Пока это еще остается серьезной проблемой для России, но процесс адаптации образовательных учреждений уже идет. Помимо среды, в школах в штатном расписании появилась позиция тьютора — это специальный сопровождающий для ребенка с нарушениями движения, который работает с каждым ребенком индивидуально.

Миф 7: «Церебральный паралич всегда является следствием врачебной ошибки»

Заболевание возникает в результате повреждения головного мозга — до, во время или после рождения. По характеру это может быть механическая травма, воспаление или кислородное голодание.

Основные причины ДЦП:

  • Серьезная инфекция у матери в период беременности.
  • Инфекции головного мозга после рождения, такие как менингит.
  • Осложнения при родах.
  • Травмы головы.
  • Врожденные заболевания — пороки сердца и нарушения свертываемости крови.
  • Врачебные ошибки.
  • Злоупотребление алкоголем или наркотиками со стороны матери.

Основные факторы риска ДЦП:

  • Преждевременные роды.
  • Низкая масса головного мозга.
  • Многоплодные роды (близнецы или тройняшки).
  • Некоторые средства борьбы с бесплодием, увеличивающие шанс многоплодной беременности.
  • Нарушения здоровья матери, такие как судороги или патологии щитовидной железы.

ДЦП: никто ни в чем не виноват!

Миф 8: «Люди с церебральным параличом никогда не будут иметь своих детей»

Многие родители детей с ДЦП сильно переживают из-за возможности никогда не увидеть внуков. На самом же деле, у многих взрослых с этим диагнозом есть свои дети.

Церебральный паралич, как правило, никак не затрагивает фертильность. Кроме того, лишь в некоторых случаях ДЦП имеет генетическую этиологию, и далеко не все генетические заболевания передаются по наследству. ЗВ целом, взрослым людям с ДЦП следует перестать волноваться о передаче заболевания своим детям.

Несмотря на более высокий риск осложнений, многие женщины с тяжелыми формами ДЦП могут успешно выносить беременность и родить здорового ребенка.

Миф 9: «Все дети с ДЦП никогда не научатся ходить»

Многие дети с ДЦП пожизненно нуждаются в вспомогательных средствах передвижения, таких как инвалидные коляски. Тем не менее, это относится не ко всем, а только к самым тяжелым типам — IV и V уровню по Шкале больших моторных функций.

Все остальные люди с этим диагнозом могут ходить или самостоятельно, или с помощью тростей и ходунков. В некоторых случаях церебральный паралич не затрагивает нижние конечности и тогда ходьба не представляет никаких проблем.

Миф 10: «Люди с ДЦП всегда сидят дома»

Отсутствие возможности ходить не должно привязывать человека к дому. Разные вспомогательные средства дают людям с инвалидностью возможность оставаться независимыми и активными. Например, инвалидные кресла с электродвигателем позволят детям с квадриплегией передвигаться свободно по достижении подросткового возраста. Конечно, это доступно пока еще далеко не всем в нашей стране, но изменения пусть медленно, но происходят. Кроме того, сейчас во многих странах, в том числе, в России, идет процесс адаптации общественных пространств для нужд людей с ограничениями в движении.

Миф 11: «Церебральный паралич не поддается коррекции»

Долгое время научное медицинское сообщество считало ДЦП неизлечимым заболеванием. Тем не менее, в течение последних десятилетий это мнение подвергается критике. Сегодня детям с ДЦП предлагается целый спектр  мероприятий — от физической терапии до лекарственной терапии сопутствующих заболеваний.

В результате, родители своими глазами могут наблюдать существенные улучшения симптомов. Конечно, невозможно «выпрыгнуть» из своего уровня по GMFCS, но при правильной реабилитации можно добиться очень многого.

Миф 12: «ДЦП можно вылечить»

И все-таки окончательного лечения заболевания пока не существует. Однако это вовсе не означает, что ДЦП навсегда останется неизлечимым заболеванием! Самые новые исследования регенерации и нейропластичности уже показали многообещающие результаты, которые найдут свое применение в лечении неврологических заболеваний. Ученые очень надеются, что сегодняшние дети с ДЦП смогут увидеть лечение своими глазами и испытать что-то на себе.

Миф 13: «ДЦП встречается редко»

ДЦП является самой частой причиной двигательных нарушений у детей и одной из наиболее частых причин хронической инвалидности в детском возрасте. По данным международной организации Autism and Developmental Disabilities Monitoring (ADDM) Network, церебральный паралич встречается у 1 из 323 детей. Если вам кажется, будто вы никогда не встречали человека с ДЦП, это вполне может быть заблуждением: у многих людей с мягкими формами заболевание во взрослом возрасте протекает практически незаметно.

Заключение

Жизнь с ДЦП — задача не из легких, и поэтому детям с этим заболеванием и их родителям необходимо хорошо понимать, что такое ДЦП. Церебральный паралич не обязательно является препятствием для возможностей и достижений. Если правильно построить реабилитацию с самого рождения, если с ребенком будут заниматься физический и эрготерапевт, если ТСР будут подбираться вовремя и регулярно использоваться, если держать под контролем «красные флаги», можно добиться впечатляющих результатов.

Об авторе
Марина Комарова, врач-невролог, физический терапевт реабилитационного центра «Апрель»

www.miloserdie.ru

ДЦП- детский церебральный паралич

Детский церебральный паралич (ДЦП) или Cerebral palsy (CP) одно из часто встречающихся хронических заболеваний детей и взрослых, характеризующееся прогрессирующим ухудшением общего состояния здоровья, увеличением спазмов и спастики.

Термин ДЦП используется только на территории России. В мировой практике используют определение Cerebral palsy (CP).

Наличие в определении ДЦП слова «детский» вводит в заблуждение некоторых родителей детей с ДЦП, которые думают, что данное заболевание ограничивается детским возрастным периодом. На самом деле это заболевание возникает не только у детей, но и у взрослых.

В России только по официальной статистике более 120 000 человек имеют диагноз детский церебральный паралич. Распространённость детского церебрального паралича в России среди новорождённых составляет 2 на 1000 родившихся.

Считается, что первопричиной ДЦП является поражение одного или нескольких участков головного мозга, в результате чего развиваются прогрессирующие нарушения работы всего организма.

Менее распространённый тип церебрального паралича - это приобретённый ДЦП или Cerebral palsy (CP), где первопричиной часто является черепно-мозговая травма, перелом шеи или позвоночника, инфекции мозга (менингит и пр.), инсульт, длительная высокая температура, перенесённые тяжёлые инфекционные заболевания и пр.

Очень редко в качестве первопричины возникновения ДЦП рассматриваются психосоматические и соматопсихические факторы. Часто именно они приводят к нарушениям респираторного и клеточного дыхания, возникновению спазмов и спастики в соединительной ткани, что в свою очередь, приводит к следующим сопутствующим нарушениям:

- двигательной и мышечной активности;

- координации движений;

- работы внутренних органов и систем;

- функций зрения;

- слуха;

- речи;

- психики и др.

Чёткого и полного комплекса данных о причинах возникновения ДЦП пока нет. В мировой профессиональной среде ежегодно появляются новые версии и теории о причинах возникновения этого заболевания.

Видео отзывы о реабилитации ДЦП по методу Лоскутовой.

На данный момент основными причинами врачи называют нарушения, возникающие в процессе развития беременности, роды и первый год жизни ребёнка. В частности, в качестве причин и основных факторов риска сегодня считают:

·         Резус-фактор или групповая несовместимость плода и матери.

·         Внутриутробная инфекция во время беременности.

·         Вирусное или инфекционное заболевание, перенесённое женщиной во время беременности.

·         Преждевременная отслойка плаценты приводит к множественным нарушениям здоровья матери и плода, а также к преждевременному оперативному родоразрешению.

·         Неправильное предлежание плода на последнем сроке беременности часто приводит к травматизации младенца в процессе родов.

·         Обвитие пуповиной, провоцирующее возникновение острой гипоксии, которая резко ограничивает поступления кислорода в головной мозг ребёнка, что приводит к гибели клеток головного мозга и кровоизлияниям.

·         Анатомически и клинически узкий таз роженицы.

·         Дискинезия головного мозга плода.

·         Преждевременные роды.

·         Недоношенные дети.

·         Низкий вес при рождении.

·         Рождение крупного плода.

·         Стремительные роды.

·         Длительные, осложнённые роды.

·         Вакуумное родовспоможение.

·         Кесарево сечение.

·         Травмы, полученные младенцем в процессе родов.

·         Травмы в период первого года жизни.

·         Перенесённые инфекционные заболевания в период младенчества, в том числе осложнение после прививок.

·         Врачебная ошибка.

В качестве фактора риска возникновения ДЦП можно смело называть проблему исчезновения культуры выхаживания и выпестования младенца, которая гарантировала рождение и развитие здорового младенца. 

Подробнее вы можете узнать информацию в видео ДЦП: причины и методы оздоровления.

Сегодня мало кто из специалистов учитывает стрессовое состояние роженицы и младенца, а также особенности реакции соединительнотканной системы человека на стресс.Практически никто не учитывает влияния психосоматических и соматопсихических факторов на развитие у младенца ДЦП.

Психоэмоциональные, психосоматические и соматопсихические состояния человека всегда сопровождаются реакциями соединительнотканной системы и всего организма в целом, что в свою очередь, приводит к нарушению респираторного дыхания, дыхания на клеточном уровне, спазмам, сети спазмов и далее к спастике, которая сохраняется в теле всю жизнь. Одновременно этот процесс сопровождается специфическими биохимическими и физиологическими процессами.

Более полное объяснение вы можете посмотреть на  бесплатном вебинаре "От понимания причин к корректной реабилитации по методу Н. Лоскутовой БФМ". Для просмотра требуется обязательная регистрация!

Отзывы о вебинаре "От понимания причин к корректной реабилитации по методу Н. Лоскутовой БФМ".

method-loskutova.center

Детский церебральный паралич - Неврология — LiveJournal

Дефиниция. [Детский] Церебральный паралич (ЦП или ДЦП) - это термин, используемый для обозначения группы непрогрессирующих нарушений позы тела и движений, вызванных повреждением ЦНС, произошедшим в антенатальном, интранатальном или неонатальном периоде. Двигательные нарушения, характерные для ЦП, часто сопровождаются когнитивными, речевыми, пароксизмальными расстройствами (обратите внимание: понятие «[детский] церебральный паралич» является в некоторой степени условным, так как в большинстве случаев нет истинного паралича, а имеется различное по форме нарушение контроля над движением).

Термин «детский церебральный паралич» принадлежит Зигмунду Фрейду. В 1893 году он предложил объединить все формы спастических параличей внутриутробного происхождения со сходными клиническими признаками в группу церебральных параличей. В 1958 г. на заседании VIII пересмотра ВОЗ в Оксфорде этот термин утвердили и дали определение: «детский церебральный паралич – не прогрессирующее заболевание головного мозга, поражающее его отделы, которые ведают движениями и положением тела, заболевание приобретается на ранних этапах развития головного мозга». Следующее определение ВОЗ (1980): «Детские параличи представляют непрогрессирующие моторные и психоречевые нарушения, которые являются результатом поражения головного мозга в пре- и перинатальном периоде онтогенеза нервной системы». Однако до настоящего времени нет единого мнения по данному вопросу. Существует неоднозначность и в терминологии. В специальной литературе можно найти большое количество терминов для обозначения этого страдания. В англоязычной литературе используются термины «церебральный паралич» и «спастический паралич», в немецкой – «церебральное нарушение двигательного аппарата» и «церебральный паралич». В изданиях французских авторов встречается термин «нарушения моторики церебрального происхождения». [!!!] Поиск термина для более адекватного определения сущности данного нарушения продолжается до настоящего времени.

подробнее в статье «Эволюция представлений о детском церебральном параличе» Осокин В. В., Автономная некоммерческая организация «Институт медицинской коррекции, восстановления и сопровождения», Иркутск (журнал «Современная наука: актуальные проблемы и пути их решения» №9, 2014) [читать]

Эпидемиология. По данным Скворцова И. А. (2003г.) распространенность ДЦП составляет 1,5 - 2 случая на 1000 живых новорожденных. Однако у выживших недоношенных младенцев с весом при рождении менее 1500 грамм риск ДЦП повышается до 90 на 1000 живых новорожденных, а у недоношенных младенцев весом менее 1000 г заболеваемость ДЦП может достигать 500 на 1000. Таким образом, рост заболеваемости ДЦП связан не только с перинатальной патологией, но и с увеличением числа детей, которых удается выхаживать при недоношенности и низком весе. Многочисленными исследованиями было установлено, что более 80% случаев ДЦП имеют пренатальное происхождение и лишь 6 - 7% случаев являются следствием асфиксии при рождении ребенка.

Классификации. Согласно Международной статистической классификации МКБ-10, выделяют следующие формы ДЦП: спастический церебральный паралич, спастическая диплегия, детская гемиплегия, дискинетический церебральный паралич, атаксический церебральный паралич, другой вид детского церебрального паралича, детский церебральный паралич неуточненный.

На сегодняшний день наибольшее применение в России находит классификация форм ДЦП К.А. Семеновой, предложенная в 1978 году: спастическая диплегия, двойная гемиплегия, гемипаретическая) форма, гиперкинетическая форма, атонически-астатическая форма, атаксический церебральный паралич.

Так как классификация двигательных нарушений у детей грудного возраста согласно традиционным категориям церебральных параличей затруднена, Л.О. Бадалян и др. в 1988 году предложил внести коррективы в эту классификацию с учетом возраста пациентов. Данная классификация выделяет [1] формы ДЦП раннего возраста - спастическую, дистоническую и гипотоническую, и [2] формы старшего возраста - спастические (гемиплегию, диплегию, двухстороннюю гемиплегию), гиперкинетическую, атактическую, атонически-астатическую и смешанные формы ДЦП (спастико-атактическую, спастико-гиперкинетическую, атактико-гиперкинетическую).

В 1997 году профессор Роберт Полисано совместно с коллегами из Канадского университета МакМастер разработали функциональную классификацию ДЦП, представляющую собой «Систему оценки глобальных моторных функций (Cross Motor Function Classification System, GMFCS). В 2005 году исполнительным комитетом Американо-Британской Академии церебрального паралича эта классификация была предложена в качестве рабочей. В настоящее время GMFCS считается общепринятым мировым стандартом оценки функциональных возможностей больных ДЦП. GMFCS - описательная система, которая учитывает степень развития моторики и ограничения движений в повседневной жизни для 5 возрастных групп пациентов с ДЦП: до 2 лет, от 2 до 4, от 4 до 6, от 6 до 12 и от 12 до 18 лет. Различают пять уровней развития больших моторных функций: I - ходьба без ограничений, II - ходьба с ограничениями, III - ходьба с использованием ручных приспособлений для передвижения, IV - самостоятельное передвижение ограничено, могут использоваться моторизированные средства передвижения, V - полная зависимость ребенка от окружающих (перевозка в коляске / инвалидном кресле). Согласно этой классификации выделяются спастический, дискинетический и атактический типы ДЦП. Кроме того, учитываются сопутствующие нарушения, данные нейровизуализационных методов исследования и причинная обусловленность заболевания (подробнее о GMFCS Вы можете прочитать в инструкция пользователя [читать]).

Факторы риска формирования ДЦП. Учитывая ведущие этиопатогенетические причины ЦП, все случаи заболевания можно условно подразделить на две большие группы: генетическую и негенетическую, однако большинство больных окажутся где-то посередине. Поэтому предпочтительнее все-таки пользоваться классификацией, опирающейся на время воздействия патологического фактора, и выделять пренатальную, интранатальную и постнатальную группы причин заболевания (случаи ДЦП, связанные с многоплодными беременностями и преждевременными родами, целесообразно рассматривать отдельно).

Антенатальные (пренатальные) факторы. Некоторые инфекционные заболевания матери и плода увеличивают риск ЦП, в том числе вирус краснухи, герпеса, цитомегаловирус (ЦМВ), токсоплазмоз. Каждая из этих инфекций потенциально опасна для плода, только если мать в процессе беременности встретилась с ней впервые или если инфекция активно персистирует в ее организме.

Так же, как у взрослого человека, у плода в процессе внутриутробного развития может возникнуть инсульт. Фетальный инсульт может быть как геморрагическим (кровоизлияние вследствие повреждения кровеносного сосуда), так и ишемическим (вследствие эмболии кровеносного сосуда). Как у детей с ЦП, так и у их матерей достоверно чаще, чем в популяции, выявляются различные коагулопатии, которые обусловливают высокий риск внутриутробных эпизодов гипер- или гипокоагуляции. Наследственный характер могут иметь как конкретные нозологические патологии свертывающей системы крови, так и дефицит отдельных факторов коагуляции, тромбоцитопатии и т.д.

Вообще любой патологический фактор, воздействующий на ЦНС плода антенатально, может увеличить риск последующего нарушения развития ребенка. Кроме того, любой патологический фактор, который увеличивает риск преждевременных родов и низкого веса при рождении, например, алкоголь, табак или наркотические вещества, также подвергает ребенка риску последующего физического, моторного и психического дефекта. Более того, так как все питательные вещества и кислород плод получает из крови, которая циркулирует через плаценту, все, что мешает нормальной функции плаценты, может отрицательно сказаться на развитии плода или увеличить риск преждевременных родов. Поэтому патологические новообразования или рубцы матки, структурные аномалии плаценты, преждевременная отслойка плаценты от стенки матки и плацентарные инфекции (хориоамнионит) также представляют собой опасность в плане нарушения нормального развития плода и ребенка.

Отдельные болезни или травмы матери во время беременности также могут представлять опасность для развития плода, ведущую к формированию неврологической патологии. Женщины с аутоиммунными анти-тиреоидными или анти-фосфолипидными антителами также имеют повышенный риск рождения ребенка с неврологическими нарушениями. Потенциально ключевой момент в данном случае - это высокий уровень в крови матери и плода цитокинов, которые являются белками, связанными с воспалением, например, при инфекционных или аутоиммунных заболеваниях, и могут быть токсичными для нейронов плода. Серьезные физические травмы матери во время беременности могут привести к непосредственной травме плода или поставить под угрозу доступность питательных веществ и кислорода для развивающихся органов и тканей плода.

Интранатальные факторы. Тяжелая асфиксия в родах сегодня не так часто встречается в развитых странах, однако ее вполне достаточно, чтобы привести в дальнейшем к формированию грубых двигательных и психических нарушений. Причины асфиксии могут быть механические: например, тугое обвитие пуповины вокруг шеи плода, ее пролапс и выпадение, а также гемодинамические: кровотечения и другие осложнения, связанные с преждевременной отслойкой плаценты или ее патологическим предлежанием. Особое внимание необходимо уделить инфекционным факторам. При этом необходимо учитывать, что инфекции не обязательно передаются плоду от матери плацентарным путем, инфицирование может происходить непосредственно во время родов.

Постнатальные факторы. Около 15% случаев ЦП у детей вызваны причинами, воздействующими на организм ребенка уже после рождения. Несовместимость матери и ребенка по группе крови или резус-фактору может привести к билирубиновой энцефалопатии плода (так называемой «ядерной желтухе»), чреватой формированием гиперкинетических или дискинетических синдромов. Серьезные инфекции, которые влияют на мозг напрямую, такие как менингит и энцефалит, также могут вызвать необратимые повреждения головного мозга, приводящие к стойкому инвалидизирующему дефициту моторики и психики. Неонатальные судороги могут как непосредственно вызывать поражение ЦНС, так и являться следствием других скрытых патологических факторов (энцефалит, инсульт, метаболический дефект), которые также будут способствовать формированию стойкого дефицита моторики и психики. Рассуждая о постнатальных причинах ЦП, необходимо еще раз вспомнить о том, что в большинстве зарубежных стран (Д)ЦП считается симптомокомплекс стойких инвалидизирующих двигательных нарушений, возникших вследствие воздействия на ЦНС плода и ребенка патологических факторов антенатально, интранатально или постнатально до достижения ребенком возраста 3 - 4 лет. Таким образом, в категорию больных (Д)ЦП по зарубежным стандартам могут входить пациенты с последствиями физических травм, утопления, удушья, интоксикаций, приведшими к стойким неврологическим расстройствам.

Симптомы. Клинические проявления ЦП (соответственно и классификации) разнообразны, они зависят от характера, степени нарушения развития и патологического состояния мозга:




Далее перечислены сопутствующие неврологические проявления ЦП, не имеют отношения к двигательной сфере (но также являющиеся следствием поражения ЦНС, часто, но не обязательно, сопровождающие ЦП): [1] интеллектуальные (познавательные) нарушения и нарушения поведения; [2] эпилепсия и другие парокси

laesus-de-liro.livejournal.com

Спастическая диплегия - причины, симптомы, диагностика и лечение

Спастическая диплегия (болезнь Литтля) — самый распространённый вариант ДЦП, характеризующийся спастическим тетрапарезом, более выраженным в нижних конечностях. Наряду с двигательными расстройствами наблюдается дисфункция черепно-мозговых нервов (косоглазие, псевдобульбарный синдром, снижение слуха, лицевой парез), расстройства речи, в некоторых случаях — лёгкая умственная отсталость. Диагностика проводится с использованием ЭЭГ, нейросонографии, церебральной МРТ, ЭНМГ. Лечение включает фармакотерапию (ноотропы, сосудистые, нейропротекторы, миорелаксанты), ЛФК, массаж, нейропсихическую и речевую коррекцию.

Общие сведения

Спастическая диплегия впервые описана в 1853 г. английским врачом-акушером Литтлем, наблюдавшем заболевание у новорожденных детей. Болезнь Литтля — наиболее распространённая клиническая форма детского церебрального паралича (ДЦП), выявляется в половине случаев этой патологии. Дети со спастической диплегией составляют 40-50% всех учащихся специализированных школ. Заболеванию подвержены новорожденные с перинатальной травмой, недоношенные, дети, на которых в период внутриутробного развития воздействовали различные неблагоприятные факторы. Спастическая диплегия обнаруживается на первом году жизни, чаще в период от новорождённости до 6 мес. Заболевание нередко сочетается с гиперкинетическим синдромом, встречающемся в 20-25% случаев ДЦП.

Спастическая диплегия

Причины спастической диплегии

Среди причин, провоцирующих развитие ДЦП, наиболее значимыми в этиологии болезни Литтля современная неврология считает три фактора:

  • Недоношенность. Недоношенные дети рождаются в результате преждевременных родов, обусловленных фетоплацентарной недостаточностью, резус-конфликтом, преждевременной отслойкой плаценты, аномалиями матки. Досрочные роды обуславливают заболевания беременной (пороки сердца, сахарный диабет, патология почек), гестоз (поздний токсикоз).
  • Родовую травму новорожденного. Травмирование ребёнка в процессе естественных родов  возможно вследствие аномалий родовой деятельности (дискоординированные, стремительные роды), клинически узкого таза, тазового предлежания плода. В большинстве случаев осложнённые роды  наблюдаются на фоне имеющейся внутриутробной патологии.
  • Асфиксию новорождённого. Отсутствие самостоятельного дыхания в момент рождения отмечается при попадании околоплодных вод в дыхательные пути, внутриутробных инфекциях, аномалиях развития плода, иммунологической несовместимости матери и плода. Асфиксия возможна при пневмопатии, в том числе связанной с незрелостью дыхательной системы при недоношенности.

Патогенез

Спастическая диплегия формируется в результате поражения прецентральной извилины, дающей начало пирамидным путям, обеспечивающим двигательную функцию. В 30-40% болезнь Литтля сочетается с поражением черепно-мозговых нервов. Развитие патологических изменений в указанных церебральных структурах происходит преимущественно по ишемически-гипоксическому механизму на фоне незрелости мозговых тканей вследствие недоношенности. Основное патогенетическое звено — гипоксия плода во внутриутробном периоде или в процессе родов (асфиксия, родовая травма). Головной мозг является наиболее чувствительной к гипоксии структурой организма человека, патологические изменения в нём развиваются уже через несколько минут кислородного голодания. В более редких случаях спастическая диплегия возникает в результате непосредственного повреждения указанных выше отделов мозга при внутричерепной родовой травме.

Классификация

По степени выраженности клинической симптоматики спастическая диплегия классифицируется на следующие формы:

  • Лёгкая — в первом полугодии ребёнок развивается нормально, в дальнейшем спастический парез выражен в области нижних конечностей, движения в руках не ограничены. Пациент способен передвигаться без подручных средств. Психическое и умственное развитие не страдает.
  • Средней тяжести — выраженная спастика в ногах делает передвижение больного возможным только при использовании подручных средств (костылей, палочек). Когнитивная сфера страдает незначительно, возможна социальная адаптация.
  • Тяжёлая — заметна с первых дней жизни. Наблюдается выраженный тетрапарез с акцентом в ногах. Пациенты не могут самостоятельно передвигаться. Социальная адаптация нарушена.

Симптомы спастической диплегии

Типичным проявлением заболевания выступает спастический тетрапарез с преимущественным поражением нижних конечностей. Мышечный гипертонус, удерживающий конечности в согнутом и приведённом к телу состоянии, необходим плоду в период пребывания в полости матки. После рождения он постепенно ослабевает, в норме исчезает к возрасту 4-6 месяцев. Выраженная спастическая диплегия характеризуется гипертонусом, превышающим возрастную норму, не уменьшающимся с течением времени. Тяжёлые формы заметны с рождения: во время пеленания дети малоподвижны, попытки пассивного сгибания/разгибания конечностей встречают сильное сопротивление из-за резко повышенного тонуса мышц. При лёгких формах заболевания развитие ребёнка в первые полгода соответствует возрастным нормам, гипертонус становится отчётливо виден после 6-месячного возраста.

Гипертонус наиболее выражен в мышцах-сгибателях стоп, приводящих мышцах бедра. Формируется характерное положение ног больного ребёнка: бедра ротированы внутрь, колени соединены, голени прижаты или перекрещены. Задерживается развитие двигательной сферы, дети начинают ходить к 3-4 годам. Типична походка на носках с разогнутыми приведёнными ногами. При ходьбе колени трутся друг об друга. Верхние конечности страдают гораздо меньше, тонус повышен не так значительно, движения сохранены.

Патология черепных нервов представлена глазодвигательными нарушениями, косоглазием, снижением остроты зрения, тугоухостью, сглаженностью носогубных складок, отклонением языка от средней линии. Наблюдается псевдобульбарный паралич, обусловленный поражением каудальной группы нервов (языкоглоточного, блуждающего, подъязычного). Его клиника включает дизартрию, нарушения глотания, осиплость голоса. Сенсорные расстройства отсутствуют, функция тазовых органов сохранена. Нарушения речи в виде задержки речевого развития, дизартрии отмечаются у 75-80% больных.

В четверти случаев спастическая диплегия протекает с гиперкинезами. Непроизвольные движения в виде атетоза, хореоатетоза локализуются в дистальных отделах верхних конечностей, усиливаются при произвольных движениях, эмоциональном напряжении, ослабевают в покое, отсутствуют во сне. Умственное развитие страдает меньше, чем при прочих вариантах ДЦП. Олигофрения отмечается у 20-25% пациентов, по выраженности не заходит дальше дебильности.

Осложнения

Обусловленное мышечным гипертонусом ограничение подвижности конечностей приводит к формированию контрактур суставов, усугубляющих двигательные расстройства. Контрактуры развиваются в коленных, голеностопных суставах, при тяжёлой форме могут наблюдаться в суставах верхних конечностей. Патологическая установка ног обуславливает неправильную нагрузку на позвоночный столб при ходьбе, формирование искривления позвоночника (поясничного лордоза, сколиоза).

Диагностика

Спастическая диплегия диагностируется детским неврологом с учётом консультационных заключений смежных специалистов (педиатра, детского офтальмолога, отоларинголога). Большое значение придаётся наличию в анамнезе указаний на патологию антенатального периода, недоношенность, родовую травму, асфиксию в родах. Перечень диагностических обследований включает:

  • Неврологический осмотр. Выявляет повышение мышечного тонуса по центральному типу, усиление сухожильных рефлексов (особенно коленных, ахилловых), клонус стоп, пирамидные стопные знаки Бабинского, Россолимо, гиперкинез, патологию черепных нервов.
  • Офтальмологический осмотр. Диагностирует страбизм, глазодвигательные расстройства. Визометрия определяет снижение остроты зрения. При офтальмоскопии могут обнаруживаться признаки атрофии зрительного нерва.
  • Консультацию отоларинголога с аудиометрией. Необходима для определения степени нарушений слуха.
  • Электроэнцефалографию. Отражает состояние биоэлектрической активности мозга. Эпилептиформные изменения нехарактерны.
  • Электронейромиографию. Назначается, чтобы дифференцировать болезнь Литтля от нервно-мышечных заболеваний.
  • Нейросонографию. При помощи УЗИ визуализируют церебральные структуры через открытый родничок. Методика позволяет исключить врождённые аномалии головного мозга, гидроцефалию, опухоли, церебральные кисты, посттравматические внутричерепные гематомы.
  • МРТ головного мозга. Проводится в диагностически сомнительных случаях детям с уже закрытым родничком. Более точно, чем УЗИ, отображает интракраниальные изменения.
  • Диагностику психического развития. В раннем возрасте осуществляется неврологом, позже — детским психиатром. Направлена на выявление ЗПР, олигофрении.

Болезнь Литтля дифференцируют от других форм ДЦП, аномалий развития ЦНС, прогрессирующих дегенеративных поражений ЦНС, наследственных болезней, дисметаболических заболеваний. В рамках дифдиагностики может потребоваться консультация генетика, исследование биохимического состава крови, мочи.

Лечение спастической диплегии

Специфическая этиопатогенетическая терапия ДЦП не разработана. Проводится медикаментозное и реабилитационное лечение, направленное на предотвращение осложнений, обучение навыкам самообслуживания, улучшение социальной адаптации. Медикаментозное лечение включает:

  • Сосудистые средства (циннаризин) — улучшают церебральное кровообращение, питание мозговых тканей.
  • Нейрометаболиты (глицин, пантотеновая кислота, тиамин, пиридоксин) — обеспечивают необходимые для функционирования ЦНС вещества.
  • Миорелаксанты (баклофен) — уменьшают мышечную спастику.
  • Ноотропы (пирацетам) — активизируют когнитивные функции.
  • Препараты ботулотоксина — вводятся внутримышечно для снятия спастического напряжения, предупреждения возникновения контрактур.

Реабилитационную терапию составляют:

Прогноз и профилактика

В отношении двигательной сферы спастическая диплегия имеет более серьёзный прогноз, чем гемиплегическая форма ДЦП. Только четверть больных способны ходить самостоятельно, половина пациентов передвигается с помощью специальных вспомогательных средств. При выраженном тетрапарезе передвижение возможно только на инвалидной коляске. При умственной сохранности и незначительных изменениях в мышцах верхних конечностей социальная адаптация больных приближается к здоровым людям. В тяжёлых случаях пациенты требуют постоянного ухода. Правильное регулярное проведение реабилитационных мероприятий, периодическое курсовое медикаментозное лечение улучшают прогноз. К мерам профилактики заболевания относится тщательное ведение беременности, предупреждение внутриутробной патологии, адекватный выбор методики родоразрешения, корректное ведение родов.

www.krasotaimedicina.ru

Детский церебральный паралич - это... Что такое Детский церебральный паралич?

Детские церебральные параличи — собирательный термин, объединяющий группу хронических непрогрессирующих симптомокомплексов двигательных нарушений, вторичных по отношению к поражениям и/или аномалиям головного мозга, возникающим в перинатальном периоде. Отмечается ложное прогрессирование по мере роста ребёнка. ДЦП не является наследственным заболеванием.

Причина любых церебральных параличей - патология в коре, подкорковых областях, в капсулах или стволе головного мозга[1]. Принципиальное отличие ДЦП от других параличей - во времени возникновения и связанного с этим нарушения редукции позотонических рефлексов, характерных для новорождённых.

Впервые подробно подобными нарушениями занялся в 1830-х выдающийся хирург Джон Литтл, когда читал лекции по родовым травмам. В 1853 году он опубликовал труд под названием "On the nature and treatment of the deformities of the human frame". В 1861 году в докладе, представленном на заседании Акушерского общества Лондона, Литтл заявил что асфиксия, вызванная патологией в родах, приводит к повреждению нервной системы (он имел ввиду спинного мозга) и развитию спастичности и плегии в ногах. Тем самым он первый описал то, что сейчас известно как одна из форм спастического детского церебрального паралича - спастическая диплегия. В течение длительного времени она называлась болезнью Литтла. В 1889 году не менее выдающийся сэр Ослер опубликовал книгу "The cerebral palsies of children", введя термин церебральный паралич (в его англоязычном варианте - cerebral palsy). Вслед за Литтлом, в течение более чем века, основной причиной ДЦП считалась асфиксия в родах. Хотя ещё в конце XIX века с этой концепцией не согласился Фрейд, заявив что патология в родах является лишь симптомом более ранних нарушений плода. Фрейд обратил внимание, что многие дети, которые пострадали от гипоксии продолжали нормально развиваться без появления ДЦП. Фрейд, будучи неврологом, заметил связь между ДЦП и другими нарушениями: умственной отсталостью и эпилепсией. В 1893 году им был введён термин "детский церебральный паралич" ("infantiler zerebrallaehmung"), а в 1897 году он высказывал предположения, что данные поражения связаны больше с нарушением развития мозга ещё во внутриутробном периоде. На практике выводы Фрейда подтвердились в 1980-х. Именно Фрейд, на основании своих работ в 1890-х объединил различные нарушения, вызванные ненормальным развитием головного мозга под одним термином и создал первую классификацию детского церебрального паралича. Классификация ДЦП по Фрейду (из монографии "Детский церебральный паралич") (1897): 1) гемиплегия, 2) церебральная диплегия (двусторонний церебральный паралич): генерализованная ригидность (болезнь Литтла), параплегическая ригидность, двусторонняя гемиплегия, генерализованная хорея и двойной атетоз. На основании этой классификации были составлены все последующие. "Параплегическая ригидность" сейчас к ДЦП не относится. Атаксическую форму подробно описал O.Forster (1913) в статье "Der anatamische astatiche typus der infantilen zerebrallaehmung".

Термин "детский церебральный паралич" не следует смешивать с термином «детский паралич» — устаревшим обозначением последствий эпидемического полиомиелита.

Формы ДЦП

На территории России часто применяется классификация детского церебрального паралича по К.А.Семеновой (1973). В настоящее время, по МКБ-10 [2] используется следующая классификация:

Спастическая тетраплегия

(При большей выраженности двигательных расстройств в руках может использоваться уточняющий термин "двусторонняя гемиплегия")

G80.0 Одна из самых тяжелых форм ДЦП, являющаяся следствием аномалий развития головного мозга, внутриутробных инфекций и перинатальной гипоксии с диффузным повреждением полушарий головного мозга. У недоношенных основной причиной при перинатальной гипоксии является селективный некроз нейронов и перивентрикулярная лейкомаляция; у доношенных - селективный или диффузный некроз нейронов и парасагиттальное поражение мозга при внутриутробной хронической гипоксии. Клинически диагностируется спастическая квадриплегия (квадрипарез; более подходящий термин[3], по сравнению с тетраплегией, т.к. заметные нарушения выявляются примерно одинаково во всех четырёх конечностях), псевдобульбарный синдром, нарушения зрения, когнитивные и речевые нарушения. У 50% детей наблюдаются эпилептические приступы. Для данной формы характерно раннее формирование контрактур, деформаций туловища и конечностей. Почти в половине случаев двигательные расстройства сопровождаются патологией черепных нервов: косоглазием, атрофией зрительных нервов, нарушениями слуха, псевдобульбарными расстройствами. Довольно часто у детей отмечают микроцефалию, которая, разумеется, носит вторичный характер. Тяжёлый двигательный дефект рук и отсутствие мотивации исключают самообслуживание и простую трудовую деятельность.

Спастическая диплегия

Основная статья: Диплегия

("Тетрапарез со спастикой в ногах", по Michaelis)

G80.1 Наиболее распространённая разновидность церебрального паралича (3/4 всех спастических форм), известная ранее также под названием «болезнь Литтла». Нарушается функция мышц с обеих сторон, причём в большей степени ног, чем рук и лица. Для спастической диплегии характерно раннее формирование контрактур, деформаций позвоночника и суставов. Преимущественно диагностируется у детей, родившихся недоношенными (последствия внутрижелудочковых кровоизлияний, перивентрикулярной лейкомаляции, других факторов). При этом, в отличии от спастической квадриплегии, больше поражены задние и, реже, средние отделы белого вещества. При этой форме, как правило, наблюдается тетраплегия (тетрапарез), с мышечной спастикой заметно преобладающей в ногах. Наиболее распространённые проявления — задержка психического и речевого развития, наличие элементов псевдобульбарного синдрома, дизартрия и т. п. Часто встречается патология черепных нервов: сходящееся косоглазие, атрофия зрительных нервов, нарушение слуха, нарушение речи в виде задержки её развития, умеренное снижение интеллекта, в том числе вызванное влиянием на ребёнка окружающей среды (оскорбления, сегрегация). Прогноз двигательных возможностей менее благоприятен, чем при гемипарезе. Эта форма наиболее благоприятна в отношении возможностей социальной адаптации. Степень социальной адаптации может достигать уровня здоровых при нормальном умственном развитии и хорошем функционировании рук.

Гемиплегическая форма

G80.2 Характеризуется односторонним спастическим гемипарезом. Рука, как правило, страдает больше, чем нога. Причиной у недоношенных детей является перивентрикулярный (околожелудочковый) геморрагический инфаркт (чаще односторонний), и врождённая церебральная аномалия (например, шизэнцефалия), ишемический инфаркт или внутримозговое кровоизлияние в одном из полушарий (чаще в бассейне левой средней мозговой артерии) у доношенных детей. Дети с гемипарезами овладевают возрастными навыками позже, чем здоровые. Поэтому уровень социальной адаптации, как правило, определяется не степенью двигательного дефекта, а интеллектуальными возможностями ребёнка. Клинически характеризуется развитием спастического гемипареза (походка по типу Вернике-Манна, но без циркумдукции ноги), задержкой психического и речевого развития. Иногда проявляется монопарезом. При этой форме нередко случаются фокальные эпилептические приступы.

2. Дискинетическая форма

(используется и термин "гиперкинетическая форма")

G80.3 Одной из самых частых причин данной формы является перенесенная гемолитическая болезнь новорождённых, которая сопровождалась развитием «ядерной» желтухи. Также причиной является status marmoratus базальных ганглиев у доношенных детей. При этой форме, как правило, повреждаются структуры экстрапирамидной системы и слухового анализатора. В клинической картине характерно наличие гиперкинезов: атетоз, хореоатетоз, торсийная дистония (у детей на первых месяцах жизни — дистонические атаки), дизартрия, глазодвигательные нарушения, снижение слуха. Характеризуется непроизвольными движениями (гиперкинезами), повышением мышечного тонуса, одновременно с которыми могут быть параличи и парезы. Речевые нарушения наблюдаются чаще в форме гиперкинетической дизартрии. Интеллект развивается в основном удовлетворительно. Отсутствует правильная установка туловища и конечностей. У большинства детей отмечается сохранение интеллектуальных функций, что прогностично благоприятно в отношении социальной адаптации, обучения. Дети с хорошим интеллектом заканчивают школу, средние специальные и высшие учебные заведения, адаптируются к определённой трудовой деятельности. Выделяются атетоидный и дистонический (с развитием хореи, торсионных спазмов) варианты данной формы ДЦП.

3. Атаксическая форма

(раннее использовался и термин "атонически-астатическая форма")

G80.4 Характеризуется низким тонусом мышц, атаксией и высокими сухожильными и периостальными рефлексами. Нередки речевые расстройства в форме мозжечковой или псевдобульбарной дизартрии. Наблюдается при преобладающем повреждении мозжечка, лобно-мосто-мозжечкового пути и, вероятно, лобных долей вследствие родовой травмы, гипоксически-ишемического фактора или врождённой аномалии развития. Клинически характеризуется классическим симптомокомплексом (мышечная гипотония, атаксия) и различными симптомами мозжечковой асинергии (дисметрия, интенционный тремор, дизартрия). При этой форме ДЦП подчёркивается умеренная задержка развития интеллекта, а в ряде случаев имеет место олигофрения в степени глубокой дебильности или имбецильности. Более половины случаев диагностированной данной формы являются нераспознанные ранние наследственные атаксии.

Смешанные формы

G80.8 Несмотря на возможность диффузного повреждения всех двигательных систем головного мозга (пирамидной, экстрапирамидной и мозжечковой), вышеупомянутые клинические симптомокомплексы позволяют в подавляющем большинстве случаев диагностировать конкретную форму ДЦП. Последнее положение важно в составлении реабилитационной карты больного. Часто сочетание спастической и дискинетической (при сочетанном выраженном поражении экстрапирамидной системы) форм, отмечается и наличие гемиплегии на фоне спастической диплегии (при асимметричных кистозных очагах в белом веществе головного мозга, как последствие перивентрикулярной лейкомаляции у недоношенных).

Неуточнённая форма

G80.9

Распространённость форм детского церебрального паралича

  • спастическая тетраплегия - 2%
  • спастическая диплегия - 40%
  • гемиплегическая форма - 32%
  • дискинетическая форма - 10%
  • атаксическая форма - 15%

Стадии детского церебрального паралича

Выделяют, ориентировочно, стадии:

1. Ранняя: до 4-5 месяцев

2. Начальная резидуальная стадия: с 6 месяцев до 3 лет

3. Поздняя резидуальная: с 3 лет

Причины детского церебрального паралича

Существует множество возможных причин детского церебрального паралича, они могут оказывать влияние как во время беременности, так и во время родов и в первые (около 4) недели жизни ребёнка.

Распространённость детского церебрального паралича среди новорождённых: 2[4] к 1000 живорождённых (у мальчиков чаще в 1,33 раза).

Недоношенность — это один из самых серьёзных факторов риска развития детского церебрального паралича, присутствующий практически в половине случаев развития ДЦП.

Основными причинами являются:

  • дисгенезии головного мозга
  • хроническая внутриутробная гипоксия плода, различного генеза
  • гипоксически-ишемические поражения головного мозга
  • внутриутробные инфекции, особенно вирусные (чаще герпесвирусные[5])
  • несовместимость крови плода и матери (Rh-конфликт и др.) с развитием гемолитической желтухи новорождённых
  • травматические поражения головного мозга в интра- и постнатальном периоде
  • инфекционное поражение головного мозга в постнатальном периоде
  • токсические поражения головного мозга (отравления свинцом и др.)
  • врачебная ошибка при родах

Несмотря на это, не всегда возможно определить ведущую причину нарушения в каждом конкретном случае.

Профилактика детского церебрального паралича заключается в профилактике и своевременной терапии вышеописанных основных причин. Важно раннее выявление, наблюдение за группами риска (наличие хронической артериальной гипертензии, ожирения, хронического пиелонефрита у женщины) и адекватная терапия плацентарной недостаточности (с развитием или без развития гестоза) - как одной из самых частых причин, выбор надлежащего способа ведения родов.

Физиологические основы двигательного дефекта при детском церебральном параличе

Развитие спастики - при сохранении позотонических рефлексов из-за поражения головного мозга в определённый период его развития и сопутствующем нарушении становления цепных установочных выпрямительных рефлексов.

Диагностика детского церебрального паралича

Для постановки диагноза ДЦП достаточно проявлений специфических непрогрессирующих двигательных нарушений, которые обычно становятся заметны в начальную резидуальную стадию и наличия одной или нескольких причин (см. выше) в перинатальном периоде. При любых отличиях: отсутствии факторов риска, прогрессировании заболевания, неоднократных случаях "ДЦП" в семье или наличия больных изолированной олигофренией в семье, множественных аномалиях развития у ребёнка - обязательно проведение МРТ головного мозга для исключения других заболеваний (УЗИ головного мозга в данном случае не информативно) и обязательная консультация генетика.

При ДЦП на МРТ головного мозга может отмечаться корково-подкорковая атрофия, псевдопорэнцефалия, диффузное снижение плотности белого вещества.

Необходимо обязательно проводить дифференциальную диагностику с клинически схожими заболеваниями (соответственно форме ДЦП):

  • последствия различных поражений головного мозга (черепно-мозговых травм средней тяжести и тяжёлых, нейроинфекций и инсультов), перенесённых после 1 месяца жизни
  • аутосомно-рецессивные формы наследственной спастической параплегии
  • синдром Джакомини
  • некоторые редкие формы доминантных наследственных спастических параплегий
  • ранние наследственные атаксии
  • врождённые непрогрессирующие мозжечковые атаксии
  • атаксия-телеангиэктазия
  • ранний детский аутизм
  • шизофрения
  • поражения спинного мозга ишемического и травматического характера
  • спинальная амиотрофия Вердинга-Гофмана
  • болезнь Штрюмпеля
  • болезнь Фара
  • гепатолентикулярная дегенерация
  • болезнь Галлервордена-Шпатца
  • болезнь Пелицеуса-Мерцбахера
  • синдром Шегрена-Ларссона
  • фенилкетонурия
  • галактоземия и др.

Исключение данных заболеваний необходимо для выработки верной лечебной тактики.

Внимание! При выборе новых методов диагностики необходимо руководствоваться Методическими рекомендациями, утвержденными компетентными государственными органами. Новые медицинские технологии должны быть клинически апробированы и внесены в Реестр новых медицинских технологий Министерства здравоохранения.

Лечение

Основная задача лечения детского церебрального паралича: максимально полное возможное развитие умений и навыков ребёнка и его коммуникативности. Основной способ коррекции спастических двигательных расстройств при ДЦП: онтогенетически последовательное становление двигательных функций путём последовательной стимуляции цепных установочных выпрямительных рефлексов при ослаблении патологический миелэнцефальной постуральной активности рефлекс-запрещающими позициями.

Применяется:

  • Массаж
  • лечебная гимнастика
  • метод Войта
  • Бобат-терапия
  • нагрузочный костюм ("АДЕЛИ", "Гравистат"), пневмокостюм ("Атлант")
  • логопедическая работа
  • использование вспомогательных технических приспособлений

а также при необходимости:

  • препараты, снижающие тонус мышц: баклофен, мидокалм
  • препараты ботулинотоксина: диспорт, ботокс
  • оперативные ортопедические вмешательства: сухожильная пластика, сухожильно-мышечная пластика, коррегирующая остеотомия, артродез, хирургическое устранение контрактур вручную (например, поэтапная фибротомия по Ульзибату) и с использованием дистракционных аппаратов
  • функциональная нейрохирургия: селективная ризотомия, селективная невротомия, хроническая эпидуральная нейростимуляция спинного мозга, имплантация баклофеновой помпы, операции на подкорковых структурах головного мозга

Лечение сопутствующих расстройств (эпилепсии и др.).

На ранней стадии: лечение основного заболевания, послужившего причиной развития ДЦП.

  • санаторно-курортное лечение
  • анималотерапия

Внимание! При выборе новых методов лечения необходимо руководствоваться Методическими рекомендациями, утвержденными компетентными государственными органами. Новые медицинские технологии должны быть клинически апробированы и внесены в Реестр новых медицинских технологий Министерства здравоохранения. Методы лечения, не прошедшие клинических испытаний и не имеющие допуска на применение в практической медицине не будут допущены к размещению в этом разделе!

Недоказанные методы в лечении ДЦП

Универсальных препаратов для лечения ДЦП не существует.

Часто используемые на территории России и некоторых других стран т.н. "ноотропные" препараты, направленные на "улучшение деятельности мозга и всей центральной нервной системы" (церебролизин, актовегин, пантокальцин, глицин, кортексин и др.) не имеют доказанного действия[6]. То же относится к "антиоксидантам" и вазоактивным препаратам. Не имеет научных основ применение гомеопатических средств. Т.н. "лечение ДЦП стволовыми клетками" не имеет доказанного действия.

Мануальная терапия не относится к терапии ДЦП, может применяться при сопутствующих патологиях.

Кроме того, на практике, нередко назначаются препараты не только не эффективные при данной патологии, но и противопоказанные в детском возрасте (кавинтон [7], циннаризин и др.).

Одним из методов, применяемых в случаях заболевания ДЦП, является т.н. остеопатия.

Внимание! При выборе новых методов лечения необходимо руководствоваться Методическими рекомендациями, утвержденными компетентными государственными органами. Новые медицинские технологии должны быть клинически апробированы и внесены в Реестр новых медицинских технологий Министерства здравоохранения.

Вакцинация при детском церебральном параличе

Само по себе наличие детского церебрального паралича, в отсутствии афебрильных судорог и сопутствующих заболеваний, не является противопоказанием для проведения профилактической вакцинации.

Задачи лечебно-педагогической работы

  • В возрасте 1-3 лет — основная задача: развитие предметно-манипулятивной деятельности, сенсорных функций, речевого и предметно-действенного общения с окружающими, начальных форм социального поведения и самостоятельности.
  • Развитие ощущений артикуляционных поз и движений.

Особенности работы

  • Дети с ДЦП нуждаются в ранней комплексной лечебно-педагогической работе.
  • Основные направления работы: развитие моторики речи, развитие коммуникативного поведения.
  • Коррекционная работа должна проводиться дифференцированно с учетом формы заболевания и возраста ребёнка.
  • На основе предметно-практической и игровой деятельности, осуществляемой с помощью взрослого, стимулируют сенсорно-моторное поведение и голосовые реакции. Используют методы торможения и облегчения. Тормозят нежелательные патологические движения, сопровождаемые повышением мышечного тонуса и одновременно облегчают произвольную сенсо-моторную активность. Применяются различные приспособления для фиксации головы, туловища и конечностей с целью облегчения функции артикуляционного аппарата, тренировки зрительно-моторной координации и других реакций.
  • Использование методики кондуктивного воспитания, которая позволяет осуществлять неразрывную взаимосвязь в развитии моторики, речи и произвольной регуляции поведения.
  • Ранняя логопедическая работа.
  1. Регулярность, систематичность, непрерывность
  2. Строгая индивидуализация упражнений ЛФК в соответствии со стадией заболевания, его тяжестью, возрастом ребёнка, его психическим развитием.
  3. Постепенное строгое дозирование, увеличение физических упражнений

Способы и содержание упражнений для работы с детьми, имеющими ДЦП

  1. Для растягивания мышц, снятия напряжения в мышцах, расширения диапазона движений
  2. Упражнения взаимного влияния для укрепления ведущих и антагонистических групп мышц
  3. Упражнения на выносливость для поддержания эффективности функционального состояния органов
  4. Тренировка на расслабление для устранения спазмов мышц, устранения судорог
  5. Тренировка для обучения больного нормальной ходьбе
  6. Упражнение на подъём по наклонной плоскости для улучшения равновесия и двигательной силы
  7. Упражнение на сопротивление, постепенное увеличение, тренировка на сопротивление для развития мышечной силы

Вспомогательные приспособления (Технические средства реабилитации - ТСР) для детей с ДЦП

Специальные приспособления требуются ребёнку с детским церебральным параличом во всех сферах его жизни. Даже для того, чтобы малыш мог просто сидеть и стоять, ему необходима адаптированная мебель. Конкретные приспособления назначаются врачом исходя из типа паралича и степени нарушения координации, равновесия и моторики. В РФ компенсировать затраты на покупку либо бесплатно получить технические средства реабилитации можно только в том случае, если МСЭК при установлении инвалидности впишет их в так называемую Индивидуальную программу реабилитации -ИПР (согласно перечня и рекомендаций). Условно все приспособления для детей с ДЦП можно разделить на три группы:

  1. мобильность (сиденья, ходунки, параподиум, вертикализаторы, инвалидные кресла)
  2. развитие (вертикализаторы, столы, стулья, тренажёры, велосипеды, аппараты, ортезы, лангеты, тутора, ортопедическая обувь)
  3. гигиена (сиденья для ванны, кресла-туалеты)

Инвалидные кресла

Инвалидное кресло требуется ребёнку с серьёзными нарушениями опорно-двигательного аппарата, когда он не в состоянии самостоятельно ходить. Выделяют варианты инвалидных кресел-колясок:

  • Кресло-коляска для дома. Оснащено спинкой с регулируемым углом наклона, ремнями на пояс и плечи, абдуктором, боковыми опорами, опорами для головы.
  • Кресло-коляска прогулочное. Имеет облегченную конструкцию. Оснащена абдуктором, ремнями и капюшоном. Кресло может иметь съёмный столик.
  • Кресло-коляска активного типа.
  • Кресло-коляска с электроприводом.

Ходунки

Ходунки требуются ребёнку, который в состоянии ходить, но не может держать равновесие. Используются как для обучения хождению, так и для тренировок координации. Конструкция ходунков может иметь определённые особенности в зависимости от модели, однако в целом это рама на 4 ножках с колесами и страховочным устройством под пояс. Механизм задних колес не позволяет ходункам двигаться назад, чтобы конструкция не перевернулась. Могут иметь тканевое сиденье. К ходункам относится и параподиум — ортезная система, позволяющая детям с отсутствием тонуса в мышцах ног самостоятельно ходить.

Вертикализаторы

Вертикализатор — это устройство, позволяющее ребёнку удерживать вертикальное положение без посторонней помощи. Вертикализатор, или стойка для стояния фиксирует ребёнка в районе ступней, под коленями, на бедрах и поясе. Вертикализатор может наклоняться вперед. Чаще всего он оснащен столиком, на которые можно ставить игрушки. Вертикальное положение важно не только для нормальной работы всех органов, но и для социальной адаптации и умственного развития ребёнка.

Сиденья

Сиденья для детей с ДЦП имеют абдуктор и страховочные ремни, помогающие сохранять правильное положение тела. Некоторые модели ортопедических кресел позволяют ребёнку менять положение (сидеть и стоять). К сиденью может прилагаться столик.

Мебель

Важно, чтобы у ребёнка с ДЦП было личное адаптированное под его недуг пространство, в котором созданы условия для обучения и развития. Основными элементами такого пространства являются стол и стул. Стул (опора для сидения) для ребёнка с детским церебральным параличом имеет необходимые фиксаторы и опоры для поддержания правильного положения тела. Стол выпускается в двух вариантах:

  • отдельный предмет мебели. В этом случае он имеет множество регулировок, позволяющих использовать его с любым креслом и стулом.
  • часть вертикализатора. В этом случае ребёнок пользуется им в положении стоя. Комплексная система вертикализатора со столом может располагаться на колесной базе.

Велосипед для детей с ДЦП

  • Особенности конструкции: трехколёсный велосипед; рулевая стойка не скреплена с педалями, соответственно поворот руля не приводит к повороту педалей.
  • Оснащение: манжета для кисти, крепление для туловища, крепление для стоп и голени, ручка для толкания.

Если ребёнок не может самостоятельно управлять велосипедом, тогда родители подталкивают велосипед сзади. При этом педали крутят принудительно и вместе с ними двигаются ноги ребёнка.

  • Эффект: развитие разных движений ногами, подготовка к ходьбе, расслабление и укрепление мышц, обогащение пространственного опыта, расширение горизонта, тренировка противофазных (попеременных) движений.[8]

Тренажёры

В случае с детьми с ДЦП к тренажёрам можно отнести и ходунки, и вертикализаторы, и параподиум — любое приспособление, позволяющее малышу проявлять активность. Самыми продвинутыми являются модели с электроприводом, либо роботизированные благодаря которым движение пациента осуществляет сам тренажёр, но при этом сохраняется положительный эффект физической активности — укрепляются и расслабляются мышцы (Мотомед, hart-step, Локомат, экзоскелеты). В домашних условиях и реабилитационных центрах широко применяются беговые дорожки, эллиптические тренажеры, степперы, велотренажеры, и пр. В последнее время в РФ также появились импортные тренажеры для ходьбы, в которых могут, в том числе и на улице, ходить даже дети, не умеющие ползать - NF-walker, hart-walker, taos-walker. Также для обучения вертикализации и навыкам ходьбы широкое распространение получил тренажер Гросса. Успешно применяется также электротренажер - имитатор верховой езды (иппотренажер) в том случае если нет возможности заниматься иппотерапией на лошади.

Кресла-сиденья для ванны

Кресло-сиденье для ванны помогает родителям купать ребёнка. Каркас выполнен из алюминия, сиденье — из влагостойкого материала. Кресло-сиденье оснащено фиксирующими ремнями, позволяющими безопасно разместить ребёнка, и имеет регулировку угла наклона, чтобы поза была удобной.

Кресла-туалеты

Кресло-туалет избавляет родителей от необходимости переносить ребёнка из кресла в туалетную комнату. Оно представляет собой кресло со съёмным санитарным устройством и полным набором ремней и упоров для фиксации ребёнка.

Аппараты, ортезы, тутора, лангеты

Применяются для коррекции положения суставов, конечностей и тела при различных формах ДЦП и для выработки правильных стереотипов движения. Из последних разработок - Gait corrector, SWASH (СВОШ)

Инвалидность при ДЦП (в РФ)

Категория "ребенок-инвалид" (а с 18 лет инвалидность I-III группы) выдаётся не на основании наличия заболевания, а по наличию ограничений жизнедеятельности: способности к самообслуживанию, передвижению, ориентации, общению, контролированию своего поведения и обучению, согласно приказу МЗиСР РФ №1013N от 23.12.2009г[9].

Все необходимые (на основании рекомендаций лечащего врача и врачей "других специальностей") вспомогательные технические средства должны быть внесены в рекомендуемый план мероприятий по медицинской реабилитации (п.34 формы N 088/у-06) ещё при направлении на МСЭ, для формирования или коррекции индивидуального плана реабилитации.

Согласно Постановлению Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 г. N 247 г. Москва "О внесении изменений в Правила признания лица инвалидом" в ряде случаев (!) МСЭК обязана(первоначально, либо не позднее чем через 2 (согласно приложению к постановлению при наличии тяжёлой умственной отсталости) или 4 года (при "выявлении невозможности устранения или уменьшения в ходе осуществления реабилитационных мероприятий степени ограничения жизнедеятельности") после первично установленной инвалидности) установить группу инвалидности без указания срока переосвидетельствования (категории "ребенок-инвалид" до достижения гражданином возраста 18 лет). Некоторые МСЭК данное положение игнорируют и дают инвалидность на 1-2 года, не более.

При несогласии с решением МСЭК необходимо его обжаловать в течение 1 месяца в главное бюро МСЭ региона (либо в ГБ МСЭ ФМБА, если решение было вынесено его филиалом), далее в Федеральном бюро МСЭ в Москве, далее в судебном порядке.

Социализация при детском церебральном параличе

По отношению к самому ребёнку корректнее использовать словосочетание "ребёнок (человек) с ДЦП", а не "страдающий ДЦП", "болеющий ДЦП" и т.д.[10]

Создание безбарьерной среды[11]

Развитие инклюзивного образования

Детский церебральный паралич у взрослых

Несмотря на явный оксюморон в подобном словосочетании, данное заболевание сохраняется и после 18 лет. Подходы к терапии взрослого человека с ДЦП такие же, как и у детей в поздней резидуальной стадии.

Известные люди и персонажи с детским церебральным параличом

  • Команда Хойтов [12]
  • Сильвестер Сталоне
  • Фернандо Торрес

Литература

  • Что такое детский церебральный паралич (ДЦП) // Журнал «Жизнь с ДЦП. Проблемы и решения» № 1 2009
  • Cerebral Palsy
  • Цукер М. Б., Детские церебральные параличи, в кн.: Многотомное руководство по педиатрии, т. 8, М., 1965, с. 233-49
  • Эйдинова М. Б. и Правдина-Винарская Е. Н., Детские церебральные параличи и пути их преодоления, М., 1959 (библ.).
  • В. В. Певченков «Тандо — новый метод адаптивного физического воспитания. Методики и оборудование для реабилитации детей с ДЦП.»
  • Хольц Ренате — Помощь детям с церебральным параличом.: пер. с нем.- М.: Теревинф, 2007
  • М.А. Наперстак - Методические подходы к диагностике и реабилизации детей, страдающих детским целебральным параличом, Альбом (учебно-методическое пособие) - М.:НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2012 - 46с.

См. также

Ссылки

Примечания

dal.academic.ru

ДЕТСКИЙ ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ПАРАЛИЧ

ДЕТСКИЙ ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ПАРАЛИЧ.

Термин ДЦП объединяет целый ряд синдромов, которые возникают в связи с поражением мозга.

ДЦП возникает вследствие органического поражения, недоразвития или повреждения мозга в раннем онтогенезе (внутриутробный период развития, момент родов или ранний постнатальный период). При этом особенно страдают «молодые» в филогенетическом плане отделы мозга и кора больших полушарий. ДЦП может проявляться как целый комплекс двигательных, психических и речевых нарушений, сочетаться с расстройствами зрения, слуха, различных видов чувствительности. Основной клинический синдром детских церебральных параличей это двигательные нарушения.

Степень тяжести двигательных нарушений может варьироваться от минимальных до очень грубых, тяжелых.

Первое клиническое описание ДЦП было сделано ЛИТТЛЕМ В. в 1853 году. В течении почти 100 лет ДЦП называли болезнью ЛИТТЛЯ. Термин «Детский церебральный паралич» предложил Зигмунд Фрейд в 1893 году. С 1958 года этот термин официально принят ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения).

ВОЗ утвердила следующее определение: «Детский церебральный паралич – не прогрессирующее заболевание головного мозга, поражающее его отделы, которые ведают движениями и положением тела, заболевание приобретается на ранних этапах развития головного мозга»

В настоящее время ДЦП рассматривается как заболевание, возникшее в результате поражения мозга, перенесенного в пренатальном периоде или в периоде незавершенного процесса формирования основных структур мозга, что обуславливает сложную сочетанную структуру неврологических и психических расстройств.

Этиология и патогенез ДЦП.

Причины ДЦП разнообразны. Принято выделять:

пренатальные (до рождения ребенка, во время беременности матери)

натальные (во время родов)

постнатальные (после рождения ребенка).

Чаще всего причины пренатальные от 37% до 60% случаев.

Натальные от 27% до 40% случаев.

Постнатальные – от 3 до 25%.

Пренатальные факторы.

Состояние здоровья матери (соматические, эндокринные, инфекционные заболевания матери), например, болезни сердечно сосудистой системы у матери вызывают в 45% случаев кислородную недостаточность плода.

вредные привычки матери;

прием беременной женщиной различных лекарственных препаратов.

отклонения и осложнения течения беременности;

Фактором риска являются малый вес плода, досрочные роды, неправильное положение плода. Установлено, что высокий процент детей с ДЦП имели низкий вес при рождении. Важным является генетический фактор, т.е. наследование врожденной патологии развития.

Натальные факторы.

Асфиксия в родах, родовая травма. Асфиксия в родах приводит к расширению сосудов головного мозга плода, возникновению кровоизлияний. Родовая травма связана с механическим повреждением или сдавлением головы ребенка в родах.

Постнатальные факторы.

Возникают на ранних этапах жизни ребенка, еще до того как двигательная система сформирована.

Травмы черепа, нейроинфекции (менингиты, энцефалиты), интоксикации лекарственными веществами (некоторыми антибиотиками и др.). Травмы вследствие удушения или утопления. Опухоли мозга, гидроцефалия.

В некоторых случаях этиология остается невыясненной, неизвестной.

Патогенез ДЦП.

ДЦП является следствием изменений в клетках головного мозга или с нарушениями развития мозга. Патологические изменения мозга у детей с ДЦП могут быть установлены с помощью компьютерной томографии.

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ДЦП.

В настоящее время имеется более 20 различных классификаций ДЦП. В отечественной практике чаще всего используется классификация СЕМЕНОВОЙ К.А.

Согласно этой классификации выделяют пять основных форм ДЦП:

ДВОЙНАЯ ГЕМИПЛЕГИЯ;

СПАСТИЧЕСКАЯ ДИПЛЕГИЯ;

ГЕМИПАРЕТИЧЕСКАЯ ФОРМА

ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКАЯ ФОРМА

АТОНИЧЕСКИ - АСТАТИЧЕСКАЯ ФОРМА

На практике выделяют смешанные формы ДЦП.

ДВОЙНАЯ ГЕМИПЛЕГИЯ.

Самая тяжелая форма ДЦП. Возникает в результате значительного поражения мозга на этапе внутриутробного развития. Имеется псевдобульбарный синдром.

Термин гемипарез или гемиплегия означает, что страдает одна половина тела (лицо, рука, нога на одной стороне).

Клинические проявления: Ригидность мышц (Ригидность – негибкость, неподатливость, оцепенелость, обусловленная напряжением мышц).

Сохраняющиеся на протяжении многих лет тонические рефлексы. Произвольная моторика отсутствует или слабо развита. Дети не сидят, не стоят, не ходят. Грубые нарушения речи, тяжелая дизартрия вплоть до анартрии. У большинства детей выраженная умственная отсталость, что тормозит развитие ребенка и усугубляет состояние.

Отсутствие тормозящего влияния высших отделов нервной системы на рефлекторные механизмы ствола мозга или спинного мозга способствуют высвобождению примитивных рефлексов, в результате изменяется мышечный тонус, и появляются патологические позы. Происходит задержка или невозможность поэтапного развития цепных установочных рефлексов, которые в норме способствую тому, что ребенок постепенно обучается поднимать и удерживать голову, сидеть, стоять, затем ходить.

СПАСТИЧЕСКАЯ ДИПЛЕГИЯ.

Известна под названием болезни или синдрома ЛИТТЛЯ. Самая распространенная форма ДЦП. Спастическая диплегия характеризуется тетрапарезом, когда поражены руки и ноги обеих сторон тела. Ноги поражены сильнее, чем руки. Основной клинический симптом - повышение мышечного тонуса, спастичность. Наблюдается перекрещивание ног при опоре. Конечности могут застывать в неправильной позе. У 70 – 80% детей выраженные речевые нарушения в виде спастико – паретической (псевдобульбарной) дизартрии, иногда моторной алалии, задержки речевого развития. Ранняя логопедическая работа значительно улучшает состояние речи. Нарушения психики проявляются в виде задержки психического развития, которая может компенсироваться при коррекционном воздействии. Дети могут учиться в специальных школах – интернатах для детей с нарушениями опорно - двигательного аппарата или в общеобразовательных школах. Часть детей имеет умственную отсталость, в этом случае они обучаются по программе школы VIII вида. Данная форма ДЦП является прогностически более благоприятной формой по сравнению с двойной гемиплегией. 20 – 25% детей начинают сидеть, ходить, но со значительным запаздыванием (к 2 – 3 годам). Остальные обучаются передвигаться используя костыли или на коляске. Ребенок может научиться писать, выполнять некоторые функции самообслуживания.

ГЕМИПАРЕТИЧЕСКАЯ ФОРМА ДЦП.

Эта форма характеризуется повреждением конечности (руки и ноги) с одной стороны тела. Рука обычно поражается больше, чем нога. Правосторонний гемипарез, связанный с поражением левого полушария, наблюдается чаще, чем левосторонний. Дети овладевают двигательными навыками позже, чем здоровые. Уже в первый год жизни выявляется ограничение движений в пораженных конечностях, сидеть ребенок начинает вовремя или с небольшим опозданием, но поза асимметрична, с перекосом в одну сторону. Ходить ребенок обучается подавая здоровую руку. Со временем формируется стойкая патологическая поза. Приведение плеча, сгибание руки и кисти, сколиоз позвоночника. Ребенок выносит вперед здоровую часть тела. Пораженные конечности замедлены в росте, происходит укорочение пораженных конечностей.

Отмечаются нарушения речи в виде моторной алалии, дисграфии, дислексии, нарушения счета. У детей наблюдается спастико – паретическая (псевдобульбарная) дизартрия.

Нарушения интеллекта варьируется от легкой задержки психического развития до умственной отсталости.

Прогноз двигательного развития благоприятный, дети ходят самостоятельно, овладевают навыками самообслуживания.

ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКАЯ ФОРМА ДЦП.

Связана с поражением подкорковых отделов мозга. Причиной данной формы ДЦП может быть несовместимость крови матери и плода по резус- фактору или кровоизлияния в область хвостатого тела в результате родовой травмы. Двигательные расстройства проявляются в виде непроизвольных насильственных движений – гиперкинезов. Первые гиперкинезы появляются в 4 – 6 месяцев чаще в мышцах языка, затем к 10 – 18 месяцам в других частях тела. В период новорожденности отмечается сниженный мышечный тонус, гипотония и дистония. Гиперкинезы возникают непроизвольно, усиливаются при движении и волнении, при попытке движения. В покое гиперкинезы уменьшаются и исчезают во время сна.

При гиперкинетической форме произвольная моторика развивается с большим трудом. Дети долго не могут научиться самостоятельно сидеть, стоять, ходить. Самостоятельно передвигаться начинают только к 4 – 7 годам. Походка толчкообразная, асимметричная. Равновесие при ходьбе легко нарушается, но стоять тяжелее, чем идти. Затруднена автоматизация двигательных навыков, письма. Речевые нарушения в форме гиперкинетической дизартрии (экстрапирамидная, подкорковая). Психические и интеллектуальные нарушения проявляются в меньшей степени, чем при других формах ДЦП. Большинство детей обучается самостоятельно ходить, но произвольные движения, особенно мелкая моторика в значительной степени нарушены. Дети обучаются либо в специальной школе для детей с НОДА или в массовой школе. Могут в последствии обучаться в техникуме или вузе. Незначительная часть детей обучается по программе вспомогательной школы.

АТОНИЧЕСКИ - АСТАТИЧЕСКАЯ ФОРМА ДЦП.

При данной форме ДЦП имеется поражение мозжечка, иногда сочетающееся с поражением лобных отделов мозга. Наблюдается низкий мышечный тонус, нарушение равновесия тела в покое и при ходьбе, нарушение равновесия и координации движений, тремор, гиперметрия (чрезмерность движений).

На первом году жизни выявляются гипотония, задержка психомоторного развития, т.е. не развиваются функции сидения, стояния, ходьбы. Ребенок затрудняется в хватании и игре с предметами, игрушками. Сидеть ребенок обучается к 1 – 2 годам стоять и ходить к 6 – 8 годам. Ребенок стоит и ходит широко расставляя ноги, походка неустойчивая, руки разведены в стороны, совершает много избыточных, качательных движений. Тремор рук и расстройство координации тонких движений затрудняют овладение навыками письма, рисования, самообслуживания. Речевые нарушения в виде задержки речевого развития, мозжечковая дизартрия, алалия. Могут быть интеллектуальные нарушения различной степени тяжести в 55% случаев. Обучение затруднено.

СМЕШАННАЯ ФОРМА ДЦП.

При данной форме имеются сочетания различных клинических проявлений, свойственных выше перечисленным формам: СПАСТИКО – ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКАЯ, ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКИ - МОЗЖЕЧКОВАЯ и т.д.

По степени тяжести двигательных нарушений выделят три степени тяжести ДЦП.

Легкая - физический дефект позволяет передвигаться, иметь навыки самообслуживания.

Средняя – дети нуждаются в помощи окружающих.

Тяжелая – дети целиком зависят от окружающих.

studfile.net


Смотрите также


Семья

Семейные отношения
Каждая отдельная семья являет собой определенную социально-психологическую группу, которая в свою очередь складывается на основе интимных и исключительно доверительных отношений между двумя супругами, а также родителями и детьми. Её общая социальная активность, структура, а также составляющая нравственно-психологическая атмосфера напрямую зависят не только лишь от общих условий и установленных закономерностей, но также от тех довольно специфических обстоятельств, в которых формируется семья, а также живёт и в полной мере функционирует.
Рождение ребенка – испытание на прочность всей семьи
В сказках, как известно, все невзгоды героев заканчиваются свадьбой. А в жизни со свадьбы все только лишь начинается.

Опрос

Полезный для Вас наш сайт?

Да
Нет
Очень полезный
Ничего интересного
Мне все равно