Модные тенденции 2011 специально для круглых животиков
Будущие мамы – это прежде всего женщины! А практически любая женщина очень хочет постоянно хорошо выглядеть. Если округлившийся живот уже не влезает в Вашу обычную одежду, то пришло время подумать про смену собственного гардероба.

Несостоятельность рубца на матке


Пластика несостоятельного рубца на матке

Пластика несостоятельного рубца на матке

   Кесарево сечение является одной из самых распространённых акушерских операций. За последние несколько десятилетий частота кесарева сечения в России увеличилась более чем в два раза и составляет около 24 %. Увеличение количества этих операций происходит в основном за счёт крупных акушерских стационаров и перинатальных центров, где концентрируются женщины с наиболее тяжёлой акушерской патологией, высоким материнским и перинатальным рисками. Рост числа операций кесарева сечения связан с тем, что эта операция снижает перинатальный риск, а по некоторым данным детский и материнский травматизм. Также кесарево сечение упрощает родоразрешение в сложных акушерских и пограничных ситуациях. Но увеличение количества операций кесарева сечения в России и в мире имеет и определённые отрицательные стороны. В первую очередь – это увеличение количества женщин репродуктивного возраста, имеющих рубец на матке. А по статистике около 30 % женщин, которым выполнялось кесарево сечение, планируют ещё беременности в будущем. В связи с этим особо актуальным является вопрос состоятельности рубца на матке после кесарева сечения, влияние состояния рубца на течение последующих беременностей и родов. Поэтому крайне важной проблемой на сегодняшний день является несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения.

   Что такое несостоятельность рубца на матке?

   Рубец на матке после кесарева сечения (как и после других операций на матке – миомэктомии, метропластики) может быть состоятельным или несостоятельным. Состоятельный рубец имеет адекватную толщину и не содержит каких-либо полостей. Такой рубец достаточно эластичен и может растягиваться и выдерживать нагрузку во время беременности и родов. Несостоятельный рубец отличается небольшой толщиной, формированием углублений (ниш), большим содержанием соединительной ткани. В литературе существует множество терминов, описывающих несостоятельный рубец на матке: неполноценный рубец, дефект рубца после кесарева сечения, истмоцеле, ниша после кесарева сечения.

   Чем опасен несостоятельный рубец на матке?

   Беременность при несостоятельном рубце на матке сопряжена с риском разрыва матки во время беременности и в родах, аномальным прикреплением плаценты (вращение). Также описана перфорация матки в области ниши при введении в полость матки внутриматочной спирали.

   Почему формируется несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения?

   Адекватное заживление шва на матке и формирование полноценного рубца после кесарева сечения – это один из основных вопросов этой операции. На процесс заживления шва на матке влияет множество факторов.

   Можно выделить следующие факторы риска формирования несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения:

  • Большая длительность операции
  • Большая кровопотеря при кесаревом сечении
  • Экстренное кесарево сечение
  • Использование методики Гусакова при вскрытии полости матки (способствует формированию кровоизлияний и гематом в области краёв разреза, есть риск перехода разреза на сосудистый пучок)
  • Нарушение техники ушивания матки, использование неадекватного шовного материала
  • Эндометрит поле кесарева сечения

   Из всех перечисленных факторов формирования несостоятельного рубца на матке основным является эндометрит (воспаление матки). У женщины послеродовый период протекают на фоне физиологического снижения иммунитета, поэтому в послеродовом периоде значительно легче возникают различные инфекционно-воспалительные заболевания (эндометрит, мастит). А после кесарева сечения  на это «накладываются» факторы риска инфекционных осложнений, такие как наличие шва на матке, отёк и ишемия (недостаточное кровоснабжение) тканей в зоне шва, наличие шовного материала. Поэтому частота эндометрита после самопроизвольных родов составляет в среднем 5 %, а после кесарева сечения – 15 %.

   Как формируется несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения?

   Ранняя несостоятельность швов на матке, возникающая на фоне прогрессирующего острого послеродового эндометрита, может проявиться возникновением тазового перитонита (острое воспаление тазовой брюшины вследствие поступления инфицированного содержимого полости матки через несостоятельный шов в полость малого таза). В большинстве же случаев с острым эндометритом удаётся справиться, но воспалительный процесс в области шва может принять подострое (торпидное) течение, что приводит к замедлению заживления шва на матке и в итоге к формированию так называемой поздней несостоятельности рубца. Современная ситуация осложняется тем, что эндометрит у большинства больных после кесарева сечения изначально имеет подострое, скрытое течение, приводящее к поздней диагностике.

   Как проявляется несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения вне беременности?

   Взаимосвязь между несостоятельностью рубца и гинекологическими симптомами у небеременных женщин была установлена относительно недавно. Ниша в области рубца на матке может проявляться обильными и длительными менструациями, длительными мажущими кровяными выделениями перед менструацией и после менструации, болезненными менструациями (дисменорея), болями при половом контакте (диспареуния). Считается, что основная причина нарушений менструального цикла – это скопление менструальной крови в нише и нарушение контрактильной (сократительной) способности матки, которые приводят к возникновению постменструальных кровяных выделений и боли.

   Какое обследование необходимо для выявления несостоятельного рубца на матке?

   Беременность у женщин с оперированной маткой (после кесарева сечения) должна быть планируемой и требует проведения прегравидарного обследования и подготовки. Оценка состоятельности рубца на матке после предыдущего кесарева сечения является одним из основных вопросов. Диагностика несостоятельности рубца на матке всегда сложна и требует использования комплекса инструментальных исследований.

   Ультразвуковое исследование является важным методом оценки течения репаративных процессов  и оценки состоятельности рубца оперированной матки. Ультразвуковые критерии полной несостоятельного рубца на матке: полный или почти полный (истончение миометрия до 2 мм и менее) дефект миометрия в  виде ниши в проекции рубца на матке. При частичной несостоятельности определяются ниши меньшего размера, захватывающие только часть рубца, полости в толще рубца на матке, неоднородность рубца и снижение кровотока (васкуляризации) в области рубца, что указывает на наличие рубцовой ткани.

   Более информативно использование гидросонографии, поскольку при этом методе диагностики лучше визуализируется полость матки и ниша в области рубца. Гидросонография – то ультразвуковое исследование матки, совмещённое с контрастированием полости матки физиологическим раствором. Метод исследования позволяет определить глубину ниши и минимальную толщину стенки матки (миометрия) с области ниши.

   Магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза является достаточно перспективным методом оценки состояния рубца на матке после кесарева сечения. МРТ позволяет точно определить размеры ниши и толщину стенки матки в области рубца, оценить состояние околоматочной клетчатки и выраженность рубцового процесса в пузырно-маточном пространстве после перенесённого кесарева сечения.

   При обнаружении несостоятельности рубца на матке или подозрении на неё по данным ультразвукового исследования показано выполнение гистероскопии. Это эндоскопический метод исследования, при котором врач с помощью специального оптического инструмента (гистероскопа), введённого чрез канал шейки матки осматривает полость матки. Гистероскопию необходимо выполнять в первую фазу менструального цикла, когда тонкий эндометрий позволяет оценить состояние подлежащий тканей в области рубца. При несостоятельности рубца отмечают наличие ниши, втяжения в области рубца. Часто отмечают обеднение сосудистого рисунка и белесоватый цвет рубцовых тканей, что свидетельствует о выраженном преобладании соединительнотканного компонента. Иногда можно обнаружить остатки шовного материала и эндометриоидные кисты в области рубца.

   Как лечить несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения?

   При наличии неглубокой ниши по данным ультразвукового исследования и гистероскопии, наличие жалоб на болезненные менструации и постменструальные мажущие кровяные выделения возможно выполнение гистерорезектоскопической резекции ниши. Это эндоскопическая операция, которая выполняется с помощью оптического инструмента – гистероскопа, совмещённого с электрохирургическим инструментом в виде петли, с помощью которой срезают рубцовые края ниши, дела их более пологими. Это приводит к улучшению оттока менструальной крови из ниши в области рубца и уменьшению болезненности менструаций.

   При полной несостоятельности рубца на матке, наличии жалоб и для предупреждения осложнений при планируемой беременности и в родах показано выполнение пластики рубца на матке вне беременности. Эта операция также называется метропластикой. Операция может быть выполнена лапаротомным (открытым), лапароскопическим или влагалищным доступом. Каждый доступ имеет свои показания и противопоказания, преимущества и недостатки. Но смысл выполняемой операции один – отделить мочевой пузырь от шейки матки, выделить зону рубца на матке, иссечь рубцовую ткань и ушить дефект матки. При формировании полноценного рубца на матке проходят жалобы на нарушения менструального цикла и появляется возможность планировать беременность с меньшими рисками (беременность в нише, вращение плаценты, разрыв матки по рубцу при беременности и в родах).

   Какие осложнения возможны при операции пластики рубца на матке?

   После кесарева сечения всегда возникает рубцово-спаечный процесс в области пузырно-маточного пространства. Если после кесарева сечения возникает эндометрит и несостоятельность рубца на матке, это часто сопровождается формированием более выраженных рубцов в пузырно-маточном пространстве, плотному прикреплению задней стенке мочевого пузыря к области рубца на матке. При последующей операции пластики рубца на матке это может стать причиной травмы мочевого пузыря. Если повреждение мочевого пузыря распознано во время операции, то необходимо ушить дефект стенки мочевого пузыря двухрядным швом и дренировать мочевой пузырь уретральным катетером в послеоперационном периоде в течение 7 – 10 дней для предотвращения формирования пузырно-маточного свища.

   Через какое время после операции возможна беременность?

   Обычно после операции проводится амбулаторное наблюдение за пациенткой, выполняется ультразвуковое исследование малого таза через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции. При формировании полноценного рубца на матке беременность планируется через 9 – 12 месяцев после операции.

Размещено в категории: Реконструктивная репродуктивная хирургия

gynekolog-1.ru

Несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения: чем опасно?

Одно из основных осложнений, которое может угрожать женщине – несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения (КС). Проблема эта очень серьезна, требует хирургического вмешательства. Если же ничего не предпринимать, во время следующей беременности почти наверняка случится маточный разрыв.

 

Что отличает нормальный рубец от несостоятельного?

У нормального рубца всегда достаточное количество мышечной ткани, много кровеносных сосудов. Он эластичен, хорошо сокращается, выдерживает большие нагрузки. Это помогает без маточных разрывов пережить последующие беременности и роды. Что же до несостоятельного рубца, то кровеносных сосудов и мышечной ткани у него мало (ее место занимает соединительная), он неэластичен, очень плохо сокращается и легко рвется. Когда в период беременности размер матки увеличивается, шов начинает истончаться и, в конце концов, происходит разрыв.

к содержанию ↑

Ярко выраженный (полный) несостоятельный рубец

Несостоятельность рубца можно считать ярко выраженной (полной), если:

  • его толщина не превышает 1 мм;
  • он практически полностью состоит из соединительной ткани;
  • на нем много плохо сросшихся и утолщенных участков (так называемых лигатур), мини углублений, полостей и вмятин;
  • на месте шва отчетливо видны не рассосавшиеся хирургические нити.

При выраженной несостоятельности врачи даже могут посоветовать женщине сделать аборт или постараться не беременеть, пока проблема не будет устранена.

к содержанию ↑

Почему несостоятельность рубца возникает?

Большую роль в возникновении несостоятельности играют следующие факторы:

  1. Вид разреза, сделанного во время кесарева. Чаще всего несостоятельность возникает в рассечениях продольной формы. Их совершают в экстренных случаях, когда жизни роженицы и плода угрожает смертельная опасность. Обычные поперечные нижние разрезы становятся несостоятельными существенно реже.
  2. Различные проблемы в области живота, где наложены швы после кесарева. Это могут быть свищи, воспалительные процессы, нагноения и разрывы.
  3. Плохой материал, из которого сделан шов.
  4. Воспаление слизистого маточного слоя эндометрия (эндометрит). Патоген, вызывающий недуг, попадает в организм во время совершения КС.
  5. Неоднократные операции на матке. Речь не только о кесаревых, но и о поздних абортах, а также удалениях опухолевых образований различной природы.
  6. Новая беременность уже через несколько лет после кесарева сечения.

У женщин с послекесаревым рубцом, несостоятельность шва на матке могут спровоцировать даже ранние аборты. Особенно, если зародыш был удален посредством выскабливания.

к содержанию ↑

Симптомы несостоятельности рубца

К сожалению, пока женщина не забеременеет, несостоятельность рубца обнаруживает себя редко. Чем больше становится эмбрион, тем сильнее растягиваются маточные стенки. Благодаря этому рубцовая несостоятельность становится «заметной», начинает проявлять себя рядом симптомов:

  • в нижних отделах живота появляются болевые ощущения, которые отдают в область влагалища. Они похожи на судороги, накатывают как бы волнами;
  • отчетливая болезненность, когда врач делает пальпацию в районе рубца;
  • невозможность быстро и полностью освободить мочевой пузырь;
  • сильная тошнота, частая рвота;
  • низкое артериальное давление;
  • общая слабость, частые беспричинные головокружения;
  • внизу живота появляется колющая боль, когда женщина встает или садится, а также, когда занимается сексом;
  • кровь после полового акта;
  • матка остается «незрелой» при беременности на поздних сроках;
  • хронический маточный гипертонус в период вынашивания малыша. Патология вызывает боли, которые напоминает родовые схватки;
  • патологические изменения кардиотокографических (КТГ) показателей. У плода часто фиксируется пониженное сердцебиение (брадикардия). Также типично замедление его созревания (децелерация).
  • плод чересчур активен – он «елозит» в чреве, сильно шевелится. При этом женщина отчетливо ощущает боль.

 

к содержанию ↑

Что женщина ощущает, когда несостоятельный шов расходится?

Первое, что она чувствует при разрыве шва, это сильный приступ боли в животе, который по интенсивности напоминает острые почечные колики, панкреатит или аппендицит.

При разрыве шва женщине нужно в максимально короткие сроки оказать медицинскую помощь. В противном случае и она, и плод погибнут.

к содержанию ↑

Чем несостоятельность рубца опасна?

Главная опасность – это, конечно же, маточный разрыв в период беременности или родов. Такое осложнение часто приводит к сильному кровотечению. Без помощи врачей и мать, и плод быстро погибают.

Также несостоятельный рубец на матке может привести к тому, что:

  1. В период беременности появится врастание плаценты – опасная патология, которая может привести к бездетности и даже удалению матки.
  2. У плода начнется гипоксия – он будет хронически недополучать кислород и питательные вещества. Осложнение может закончиться выкидышем, преждевременными родами, а также физическими и психическими аномалиями в развитии ребенка.
к содержанию ↑

Методы диагностики

УЗИ является главным инструментом, помогающим выявить рубцовую несостоятельность. Когда проводится подобное исследование, врач смотрит на то:

  • каково общее состояние операционного шрама;
  • нет ли в районе шва пустот, вмятин, выпуклостей (лигатур) и мини разрывов;
  • какова толщина у ткани рубца;
  • не произошли ли патологические изменения со слизистой в районе наложения шва.

Помимо УЗИ, врачи могут направить и на гистероскопию. Подобный метод исследования подходит только для небеременных женщин, так как он небезопасен для плода. К примеру, он необходим, когда женщине назначена пластика рубца на матке после кесарева.

к содержанию ↑

Лечение

Способ лечения патологии зависит от того, какой поставлен диагноз:

  1. Частичная несостоятельность. При таком диагнозе врачи обычно предписывают женщине пройти дополнительные исследования. К примеру, ее могут направить на проверку проходимости маточных труб (гидросонографию), эхогистероскопию и магнитно-резонансную томографию.
  2. Полная несостоятельность. Если диагностика показала, что у женщины ярко выраженная (полная) несостоятельность рубца, ей следует срочно сделать операцию. Хирургическое вмешательство обычно открытое (лапаротомическое). Это связано с тем, что рубец находится под мочевым пузырем, поэтому закрытый (лапароскопический) вариант для хирурга неудобен и сопровождается чрезмерными кровопотерями. Цель такой операции – полностью иссечь (удалить) рубцовую ткань, а затем наложить швы и таким образом создать новый рубец. После подобной операции врачи не рекомендуют беременеть несколько лет.
к содержанию ↑

Послеоперационный и восстановительный период

В первые недели после операции врачи предписывают:

  1. Гормональную и антибактериальную терапию.
  2. Не мочить швы. То есть, пока они не сняты, душ и ванную принимать нельзя.

Кровяные вагинальные выделения в первые несколько недель после операции – явление вполне естественное.

к содержанию ↑

Профилактические меры

Чтобы не стать бездетной, женщине, которой сделали кесарево:

  • нежелательно беременеть в первые несколько лет после КС;
  • ей также следует не реже раза в год с помощью УЗИ проверять, в каком состоянии находится ее маточный рубец.

В послеродовой период возрастает риск осложнений в связи с увеличением операций КС. Несостоятельный шов – наиболее известная патология, которая нередко оборачивается хирургическим вмешательством. Чтобы избежать повторной операции, женщине следует изучить характер возможных осложнений, не нарушать запреты, о которых предупредил доктор, и внимательно следить за своим состоянием.

vashamatka.ru

после кесарева и при беременности, несостоятельность рубца

Автор Мария Семенова На чтение 15 мин. Опубликовано

Рубец на матке — это фрагмент соединительнотканной прослойки в комплексе с мышцами, который сформировался после нарушения целостности органа.

В настоящее время очень много женщин вынуждены ещё до родов или в молодом репродуктивном периоде проводить оперативные вмешательства на органы малого таза, а в частности, на матку.

Следовательно, происходит процесс нарушения целостности первоначальных тканей. Если это оперативное вмешательство происходящее в асептических условиях, то идёт процесс образования рубца по типу воспалительного небактериального процесса.

На начальном этапе происходит процесс первичного натяжения, т.е. скрепления тканей в месте нарушения целостности. В последствии начинает образовываться грануляционная ткань в следствии развития эластиновых волокон с небольшим содержанием коллагена. После данного процесса рубец сформируется незрелым, рыхлым и подвержены растяжению.

Поэтому при воздействии тяжелых физических нагрузок может произойти процесс расхождения шва. Данный процесс занимает около одного месяца. А уже через три месяца формируются разрастания пучков коллагеновых и эластиновых волокон.

Окончательно рубец формируется уже только спустя год и более, так как сосуды находящиеся в нем постепенно подвергаются отмиранию, и идёт натяжение волокон.

В результате вмешательства полноценная мышечная ткань уже не формируется, она будет смешана с соединительной. Поэтому женщинам, которые подвергаются вмешательствам предварительно нужно осознавать все возможные риски, которые возникают после оперативных вмешательств, т.к. рубец на матке может в последствии привести к осложнениям протекания беременностей и возможному родоразрешению.

Симптомы

В обычном состоянии, когда у женщины нет беременности, а также если процесс протекал по всем правилам асептики и антисептики рубец не будет проявлять симптомов. Поэтому так важен ранний восстановительный период, ведь именно от процесса формирования рубца во многом будет зависеть дальнейшая жизнедеятельность и возможная беременность.

В основном рубец на матке начинает проявлять себя лишь при развитии беременности, когда идёт активный рост и увеличение матки в размерах. Поскольку новые мышечные волокна не восстанавливаются, то идёт растяжение уже имеющихся, а также натяжение соединительной ткани в области рубца.

Проявляться он может по-разному, все зависит от первоначального правильного его форсирования, а также наличия признаков состоятельности:

  • По мере прогрессирования беременности, даже при хорошем рубец женщина может ощущать тянущую боль в области раны, а также повышение тонуса мышечной стенки. Никаких вмешательств не предпринимается.
  • Самым опасным проявлением рубца на матке является процесс нарушения его целостности и разрыв органа. Вне родовой деятельности это будет проявляться сначала тянущими, а в последствии острыми болями в том отделе матки где имеется рубец. Общее состояние сначала никак не страдает. А в последствии боль может усиливаться достигая острой, болезненность развивается не только в области рубца, но также переходит на эпигастрий, нижнюю часть живота, а также поясницу и внутреннюю поверхность бёдер. В области стенки матки можно заметить появление углубления, которое либо едва заметно, или же определяется поверхностной пальпацией.
  • В матке начинает повышаться тонус, женщина будет ощущать сжатие органа и из-за этого усиливающуюся болезненность. Если это беременность на поздних сроках, то может проявляться беспокойство со стороны плода, начинаются активные движения, а также на ктг отмечаются повышенные сердцебиения и признаки страдания. В дальнейшем отмечается появление кровянистых выделений в области наружных половых органов. Пальпация живота, даже легкие прикосновения к области живота будут причинять сильную боль женщине. Общее состояние будет также прогрессирующе ухудшаться, что выражается появлением слабости, бледности, головокружения, а также возможной потери сознания.
  • Большую опасность представляет развитие разрыва рубца на матке в момент естественных родов. Начинается проявление разрыва с изменения симптоматики, изменяется характер как самих схваток, так и дальнейшей потужной деятельности. Изменяется не только характер схваток, которые были ранее, но также и потуг. Может проявляться усилением или ослаблением, появляется учащение, потеря ритмичности, а также их полное прекращение. После произошедшего разрыва женщина, как правило, перестаёт чувствовать на некоторое время боль, потери моментально прекращаются. Это будет обусловлено потерей импульсов в полости матки и нарушением изоэлектрический потенциалов, которые и создают родовую деятельность. Матка перестаёт выполнять свои функции. Если данный процесс происходит вначале потужной деятельности, то плод может не продвигаться по родовым путям, а следовательно не произойдёт рождения.
  • В некоторых случаях разрыв рубца на матке происходит уже на фоне последней потуги, в таком случае ребёнок может самостоятельно родиться через естественные родовые пути, а также признаки разрыва по началу будут отсутствовать. Впоследствии это будет проявляться клиникой внутреннего кровотечения, с развитием геморрагического шока, потерей сознания, снижением артериального давления, а также учащениям сердечных сокращений. Также появляются признаки раздражения брюшины. В послеродовой периоде не происходит отделения последа и, следовательно, его самостоятельного рождения.

Стадии разрыва

В настоящее время выделено 3 основных клинических стадии развития разрыва матки по послеоперационному рубцу:

  • Стадия угрожающего разрыва. Появляется в виде незначительных болей в животе, а также тошнотой, рвотой и болями в пояснице.
  • Стадия начавшегося разрыва. Характеризуется развитием мышечного тонуса, резкой болезненностью, усиливающейся при пальпации, а также развитием неполноценных и нерегулярных потуг или схваток с  кровянистыми выделениями.
  • Стадия совершившегося разрыва. Когда идёт ярко выраженная клиническая картина, если рубец успел разойтись.

Причины рубцов на матке

Причин, приводящих к развитию рубца на матке может быть достаточно много. Это связано с повышенной диагностикой гинекологических патологий, возрастанием количества бесплодия, беспорядочной половой жизнью с отсутствием средств защиты, а также нежеланием женщин иметь много детей.

Основной причиной с точки зрения патогенеза является травматическое повреждение, с развитием потери целостности мышечной ткани в области матки.

Среди наиболее часто встречающихся причин можно выделить следующие:

  • Операция кесарево сечения. Данная операция всегда может будет сопровождаться развитием в последующем рубца на матке. Качество его будет зависеть от вида операции, а также протекания послеродового периода. Это может быть плановое или экстренное родоразрешение, которое завершится наложением швов на матку. Вид рубца напрямую зависит от разновидности операции. В настоящее время кесарево сечение является наиболее часто встречаемой причиной развития рубца на матке.
  • Гинекологическая операция. Чаще всего она назначается женщинам, у которых развивается бесплодие на фоне имеющейся патологии. Это может быть миомэктомия, как консервативная, так и лапароскопическая. В данном случае происходит вылущивание узла из мышечной стенки с последующим восстановлением дефекта. Наиболее благоприятными в данном случае будут узлы на ножке или субсерозные, так как интрамуральные, располагающиеся непосредственно в стенке ведут к развитию большого дефекта ткани.
  • Кроме того, это может быть тубэктомия на фоне воспалительного процесса или при внематочной беременности. Анатомические дефекты органа, это могут быть аномалии строения или наличие различных перегородок, а также синехий. К наиболее часто проводимой операции, проводимой при анатомических дефектах относят удаление рудиментарной части при двурогой матке.
  • Реконструктивная операция после случившегося разрыва матки. Обычно это происходит после рождения ребёнка, особенно при разрыве начавшемся с шейки, когда он продолжается за пределы внутреннего зева. Это на более неблагоприятный вид операции для дальнейшей беременности и возможных естественных родов.
  • Инвазивные манипуляции на полости матки. Обычно это возникает из-за перфорации органа медицинскими инструментами, такими как кюретка или абортцанг. Приводят к развитию перфорации медикаментозные прерывания беременности, а также выскабливания полости матки. В редких случаях подобная картина возникает при эндоскопическом вмешательстве. Обычно в подобных случаях рубец имеет небольшие размеры, это связано с небольшим дефектов. В данном случае важна дальнейшая тактика, так как осложнить формирование рубца сможет воспалительный процесс из-за попадания содержимого полости матки.
  • Также в данную группе относят и другие травматические воздействия. Это наиболее редко встречаемая категория, при которой идёт формирование рубца. Подобная ситуация возникает вследствие ранения передней брюшной стенки, во время катастроф, ДТП и других видов травм, а также при несчастных случаях. Иногда подобная ситуация возникает при оперативных вмешательствах или диагностических процедурах на органах брюшной полости.

Разновидности рубца на матке

В первую очередь рубцы разделяются по своим функциональным возможностям.

Это могут быть:

  • Состоятельные. При которых натронные Рубцовска ткани присутствуют участки эластичной ткани, образованные из волокон миометрия. В результате чего может происходить нормальный процесс сокращения, а также развиваться устойчивость к сокращениям и нагрузкам.
  • Также это могут быть несостоятельные рубцы. Это малопластичный участок, который формируется из тканей не способных к растяжению. Представлен он комплексом соединительнотканных пучков и недоразвитых участков миометрия. Во время схваток они не сокращаются и не растягиваются, кроме того, они склонны к формированию разрывов при неправильной тактике родового процесса.

Кроме того, рубцы различаются и по локализации. Зависит это от вида оперативного вмешательства:

  • Нижнесрединный или разрез в нижнем сегменте. Подобные виды характерны для операции кесарево сечения.
  • Корпоральный разрез будет типичен для операции по реконструкции тела матки.
  • Диффузное расположение рубца на матке возможно при удалении миомы или травматических воздействиях.

Диагностика

В настоящее время с развитием медицинских технологий диагностика не представляет трудности. Но большую опасность она представляет в том случае, если женщина приходит на приём уже беременной. Т.е. не проводится предварительная оценка качества состояния рубца на матке, и врач вынужден выбирать выжидательную тактику до момента второго и третьего скринингов.

Это связывают с тем, что вне состояния беременности даже на старых рубца сложно определить состоятельность, так как не происходит процесса растяжения матки.

К сожалению, оценить состояние рубца на матке можно лишь при проведении различных инструментальных исследований. На приеме и при внешнем осмотре врач может лишь заподозрить наличие рубцовых элементов на матке у женщины по наличию рубцов на передней брюшной стенке, или же уточнив данные анамнеза из которых можно сделать вывод, о произошедших процедурах.

Из методов инструментальной диагностики выделяют:

  • Самый распространённый и неинвазивный метод — ультразвуковое исследование. Оно позволяет оценить размеры рубца, а кроме того его состояние. При наличии соединительнотканного рубца определяется неровный или прерывистый контур, а также истонченность миометрия. Рядом с участком выявляются гиперэхогенные включения. В некоторых случаях в комплексе с ультразвуковым исследованием проводится доплеровское исследование, которое определяет степень кровотока в рубец и рядом окружающих тканей.
  • Гистероскопия. Это инвазивное исследование, для определения наличия рубцовой ткани, а также оценки состояния полости матки. С помощью гистероскопии можно выявить участок с втяжением, а также истончение или наоборот фрагмент утолщенного миометрия. В большинстве случаев рубцовая ткань, даже если она не атипичная и состоятельная характеризуется более светлым участков на поверхности полости матки по сравнению с другими участками полости.
  • Гистерография. Достаточно устаревший в настоящее время метод определения рубца в матке. Судить о его наличии, а также качестве можно лишь косвенно. В ходе диагностики может выявиться нарушение в положении матки, смещение в одну из сторон, а также дефект наполнения или истонченность с нарушением гладкости контуров. Более точной оценки о степени его состоятельности не существует.

Поскольку большую важность диагностика представляет именно в момент беременности, то выбирать следует неинвазивный и безопасный для плода способ. В настоящее время таким является ультразвуковая диагностика. Назначается она врачом начиная с 30 недель беременности, если имеются какие-либо нарушения в строении, то кратность повышается 7 или 10 дней. Кроме этого проводится доплеровское исследование и оценка жизнедеятельности плода с помощью кардиотокографии.

Планирование беременности с рубцом на матке

Это достаточно важный этап для женщины, так как именно от него будет дальнейшее ее протекание, а также развитие осложнений.

Предполагать возможное зачатие необходимо не ранее чем через два года после того как прошли предыдущие, именно за это время происходит процесс развития полноценного рубца на матке, но также этот промежуток должен быть не слишком длинным, достигать он должен не более 5-6 лет, так как в последствии даже полноценный робей подвергается склерозированию.

Подобный процесс в последствии приводит также к развитию несостоятельности и возможному разрыву рубца на матке. Требуется консультация специалиста с проведением диагностических мероприятий, если ещё до наступления беременности возникнет вопрос о предварительной метропластике.

Беременность с рубцом на матке

Ещё несколько лет назад, женщина с рубцом на матке в обязательном порядке направлялась на дородовую госпитализацию и ей проводили операцию.

Возможны ли естественные роды?

В настоящее время все больше врачей склоняются к возможности, что женщина может рожать естественным способом, даже при наличии рубца, но с условием его состоятельности.

Во многих случаях они протекают без осложнений.

В ту группу, которые могут родить самостоятельно относят женщин с одной операцией кесарева сечения в анамнезе, условии поперечного разреза при данной операции, наличии признаков состоятельности рубцов, отсутствии прикреплений ткани плаценты к рубца, отсутствие заболеваний матери или осложнений течения беременности, а также правильном положении плода.

Показания к кесареву сечению

Операция кесарево сечения назначает повторное том случае, если:

  • Предыдущие роды путём данной операции проводились с продольным разрезом.
  • Наличие в анамнезе более одних родов подобным способом или оперативных вмешательств на матке по другим причинам.
  • Выявлена несостоятельность рубца. Отмечается большее количество соединительной ткани по сравнению с мышцами.
  • Плацента прикрепляется к рубцу
  • Большую опасность представляет патология при которой идёт врастание ткани плаценты в ткань рубца на матке, подобная ситуация грозит развитием профузного кровотечения.
  • Выявлены случаи предлежащим плаценты или ее краевого расположения.
  • Выявлении узкого таза у женщины или клинический узкий таз во время родового акта.

Последствия рубца

Последствия:

  • Это могут быть самые различные варианты течения послеоперационного периода.
  • В большинстве случаев самым серьезным осложнением является формирование спаечного процесса в органах малого таза.
  • Также это могут быть воспалительные процессы.
  • Развитие эндометриоза тела матки и распространение его за пределы органа.

Осложнения

Могут быть следующие осложнения:

  • Самым опасным осложнением является развитие несостоятельности рубца на матке.
  • При последующей беременности есть риск того, что плацента может прикрепиться плотно или же вообще врасти в стенку матки, а также остаться на нижнем уровне в области внутреннего зёва. Предлежащие плаценты достаточно опасная патология, которая может привести к угрозе развития беременности.
  • У женщины на фоне рубца может чаще развиваться фетоплацентарная недостаточность или же гипоксия плода.
  • Кроме того, существенно возрастает риск не только самопроизвольного выкидыша, но и отслойка плаценты, а также развития преждевременной родовой деятельности.

Лечение

К сожалению, в настоящее время медициной не разработано способов лечебных мероприятий, направленных на лечение рубцов на матке.

  1. При отсутствии беременности никакого лечения рубца на матке, при условии, что нет никаких осложнений и все в норме, не требуется.
  2. Если же беременность наступила, то тактика выбирается после определения состоятельности рубца и места прикрепления плодного яйца. Во время нормально протекающей беременности не требуется никаких специфических мероприятий, направленных на лечение рубца. Может лишь использоваться назначение лекарственных средств, направленных на улучшение кровообращения в системе мать — плацента — плод, так как существует вероятность, что беременность будет развиваться недостаточно полноценно.
  3. В случае, если на ранних сроках беременности выявлена выраженная несостоятельность рубца или прикрепление плодного яйца к данному участку женщине предлагается прерывание беременности во избежании возможных осложнений.

При отсутствии беременности и наличии признаков дефекта в рубцовой ткани, особенно если после оперативного вмешательства происходили воспалительные процессы в данной зоне, то может потребоваться последующая метропластика с иссечением старой рубцовой ткани и наложением новых швов.

Прогноз

Это понятие достаточно неоднозначное в отношении рубца на матке:

  1. Если женщина не планирует беременности в дальнейшем, а также если послеоперационный период у неё протекал без осложнений, то прогноз будет благоприятным.
  2. Если женщина в последующем планирует рождение детей, то прогноз будет основываться в первую очередь на оценке состоятельности рубца.
  3. Если в после операционном периоде не возникало никаких осложнений, а также прошло достаточно времени для его полноценного формирования.

Кроме того, он будет складываться из понятий состояния динамического развития настоящей беременности.

Если женщина вовремя проходит все обследования, ребёнок имеет небольшую или среднюю для данного срока массу, кроме того, нет инфекции и многоводия, то прогноз будет благоприятным.

Если же имеются такие факторы, то есть вероятность, что он может стать относительно неблагоприятным. Когда вовремя будет предпринята лечебная тактика и проведено родоразрешение в стационаре соответствующего уровня с возможным оказанием помощи ребёнку, даже если он родится недоношенным. Неблагоприятный прогноз возможен, если несостоятельность вовремя не будет диагностирована, а также лечебная тактика не предпринята.

Профилактика

В первую очередь она сводится к правильной врачебной тактике:

  • Если это беременность, то на этапе планирования должны быть исключены все факторы риска и возможные патологии, которые приводят в дальнейшем к выбору оперативного способа родоразрешения.
  • При родоразрешении через естественные родовые пути проводится оценка возможных осложнений и возможная их профилактика. Следует избегать ослабления потужной деятельности или дискоординации своевременным введением лекарственных средств.
  • Кроме того, большое внимание уделяется профилактике воспалительных заболеваний, которые если не напрямую, то косвенно могут приводить к развитию оперативных способов родоразрешения. Так к ним можно отнести внематочную беременность или спаечный процесс.
  • В некоторых случаях может возникать апоплексия яичника или разрыв кисты при несвоевременном лечении гинекологических патологий.
  • Беременность следует планировать заблаговременно, если в данный момент она нежелательна, то следует подбирать меры контрацепции, которые предотвратят ее возникновение.
  • Установка спирали также должна проводиться только специалистом, так как существует вероятность во время введения перфорации органа.
  • Избегать травматического воздействия на органы брюшной полости.

Отзывы женщин

woman-centre.com

Несостоятельность шва, рубца на матке после кесарева сечения: причины, беременность

По мере того, как увеличивается число оперативных родоразрешений путем кесарева сечения, закономерно возрастает и количество осложнений, связанных с этими вмешательствами. Из наиболее распространенных и опасных для дальнейших беременностей и родов осложнений можно выделить несостоятельность рубца в области матки. Подобное осложнение формирует необходимость повторной операции для устранения проблем. Избежать данного осложнения и его коррекции практически нереально – какие-либо действия, предпринятые после родов, никак не защитят от подобной проблемы. Она зависит от особенностей женского организма и тех ситуаций, которые возникали в родах и потребовали проведения кесарева сечения. Важно выявить осложнение как можно раньше и определить степень риска и последующие ограничения в жизни женщины.


Оглавление: 
 Заживление рубца после кесарева сечения
 Почему образуется несостоятельность рубца?
 Как проявляется несостоятельность рубца на матке?
 Методы диагностики несостоятельности шва на матке: УЗИ
 Чем опасен несостоятельный рубец матки при беременности
 Тактика лечения при несостоятельности рубца на матке
 

Заживление рубца после кесарева сечения

После того, как ребенок извлечен из матки и проведено ее ушивание, начинается процесс заживления раны и формирование маточного рубца. Изначально образуется соединительная ткань, которая заполняет рану и скрепляет ее края, предотвращая расхождение шва. На протяжении длительного периода времени рана на матке претерпевает организацию. Соединительная ткань сначала нарастает, заполняет всю зону рубца, постепенно приобретая свойства, приближенные к маточной ткани, но не полностью идентичные ей. В области разреза навсегда остается рубец, который хуже растягивается и не полностью выполняет функции, возложенные на орган. Особенно опасно развитие несостоятельности маточного рубца, это осложнение может грозить проблемами при последующей беременности, грозя при разрыве гибелью плода и матери.

Важно

Тем женщинам, которые рожали путем кесарева сечения, врачи рекомендуют на протяжении 2-3 лет воздержаться от повторной беременности, чтобы снизить риск разрыва матки по рубцу в случае его несостоятельности.

Под этим термином понимают грубые рубцовые видоизменения или сильное истончение в зоне наложенного шва. Если матка не растягивается, опасность расхождения такого шва не возникает. Но если стенки матки будут постепенно растягиваться при повторной беременности, это грозит разрывом матки. При планировании беременности необходимо предварительное лечение подобной патологии, чтобы  избежать негативных последствий уже в период гестации. Основа терапии – это повторные операции, как полостные, так и малоинвазивные.

Почему образуется несостоятельность рубца?

Обычно несостоятельность шва в области матки, который остается после кесарева сечения, определяют еще в самом начале периода реабилитации после оперативных родов. Обычно это срок от двух до четырех месяцев. За эти несколько месяцев уже должен оформиться полноценный рубец, который в дальнейшем только окончательно оформляется и становится менее выраженным. Если же формируется несостоятельный рубец, причинами этого могут считаться:

  • Послеоперационные осложнения, возникшие в ранний или более поздний период после кесарева сечения. Это могут быть воспаление шва с его нагноением, расхождение краев, прорезывание шва.
  • Применение во время наложения швов материалов низкого качества или неподходящих нитей.
  • Формирование инфекционно-воспалительных осложнений сразу после рождения ребенка (эндометриты, кровотечения и выскабливание).
  • Внутриматочные вмешательства – операции по удалению миомы, проведение абортов в поздние сроки, выскабливание маточной полости, ранее проводимое кесарево сечение.

Чтобы можно было определить несостоятельность маточного рубца, важно регулярное проведение обследования у гинеколога после родов. Нужно ежемесячно проводить гинекологический осмотр и выполнять УЗИ матки. Это важно для того, чтобы можно было вовремя начать полноценное лечение.

Как проявляется несостоятельность рубца на матке?

Первые признаки проблем с рубцом на матке могут проявить себя уже через несколько дней после проведения оперативных родов. Симптомы связаны с активным разрастанием соединительной ткани, неравномерным наслоением волокон в области раны. В целом же симптомы могут проявить себя к 3-4-му месяцам после родов, когда шов окончательно должен организоваться. Среди ведущих проявлений стоит выделить:

  • Болезненность в проекции рубца со схваткообразными болевыми ощущениями.
  • Колющие ощущения при интимной близости, вставании с постели, резкой смене положения тела. Боль возникает не во всех случаях, а только когда затрагивается пораженная область.
  • Формирование дискомфорта при опорожнении мочевого пузыря или кишечника, возможны иррадиирущие боли в области матки.
  • Если в области шва образуются ниши большого размера, давящие на кишечник, возможны тошнота и рвота.

Иногда проблемы со швом матки возникают на фоне первых менструаций, когда матка заполняется кровью и область шва расходится. Кроме того, опасно развитие проблем со швом на фоне эндометрита.

Важно

Любые подозрительные признаки, которые могут указывать на проблемы со швами после кесарева сечения, требуют обращения к гинекологу.

Методы диагностики несостоятельности шва на матке: УЗИ

При определении подозрительных симптомов, при визите к врачу необходимо проведение полного обследования. Прежде всего, показан осмотр на кресле в зеркалах, а также при помощи двуручного прощупывания матки и области шва. Также необходимо выполнение УЗИ органа и придатков.

По данным УЗИ, оценивающего состояние матки, необходимо тщательное изучение состояния рубца и определение ряда параметров:

  • Какова толщина соединительной ткани в области рубца;
  • Наличие в области рубца ниш или же углублений;
  • Определение в области шва остатков самостоятельно рассасывающихся нитей для наложения швов, которые еще не растворились;
  • Выявление лигатур, которые образованы участками уплотнений соединительной ткани;
  • Общая оценка шрама на матке, который образуется после операции, стадия его формирования;
  • Изменения в области слизистой оболочки около разреза, толщина эндометрия.

Исходя из всех этих показателей и состояния органа, врач будет определять необходимый объем лечения, которое нужно обязательно пройти полностью, чтобы в дальнейшем не возникало серьезных проблем с вынашиванием плода и родами, не было опасных для жизни осложнений.

Чем опасен несостоятельный рубец матки?

При выявлении данной патологии важно обязательно понимать, чем грозит отказ от лечения при установлении диагноза. Некоторые женщины не считают подобную проблему существенной и опасной, поэтому не торопятся проводить вмешательства, и это грозит в дальнейшем серьезными осложнениями. К ним можно отнести подобные проблемы:

  • Высокий риск разрыва матки в области несостоятельного рубца еще в периоде беременности за счет активного роста матки или уже в процессе родов. Это опасно крайне серьезными последствиями для плода и самой женщины, вплоть до летального исхода.
  • Повышение маточного тонуса на протяжении всей гестации, что грозит развитием боли в области низа живота, схваткообразными дискомфортными ощущениями.
  • Появление кровянистых выделений во время интимной близости или при вынашивании плода.
  • Появление боли при прикосновениях к передней брюшной стенке, при лежании на животе, при давлении одежды на живот.
  • Высокий риск приращения плаценты по рубцу при беременности, который может приводить впоследствии к полному удалению матки.
  • Высок риск формирования хронической внутриутробной гипоксии у плода, а также дефицита питания из-за проблем со строением матки и креплением плаценты.

Если выявлена несостоятельность рубца и женщина в дальнейшем планирует беременность, необходимо проведение неотложного лечения, которое устранит проблему.

Тактика лечения при несостоятельности рубца на матке

Терапия проводится только после проведения полного обследования, установления диагноза и определения степени тяжести патологии, женщину госпитализируют в гинекологическое отделение стационара. Чтобы устранить проблему применяют только хирургические вмешательства, любые другие методы не дают какой-либо эффективности. Обычно используют стандартную лапаротомию (открытый доступ к матке через брюшную стенку), но при этом важно не допустить выраженной кровопотери. Из-за особенностей расположения матки в области малого таза относительно других органов, какие-либо иные вмешательства проводить крайне сложно.

Иногда может применяться лапароскопическая пластика матки, проводимая через проколы брюшной полости, во время которой иссекается область несостоятельности рубца, а затем проводится снова сшивание стенок между собой. При такой операции также высок риск кровопотери, поэтому при сложных ситуациях завершение операции может проводиться уже открытым доступом. После операции восстановление целостности матки длится до года, и после этого можно планировать беременность и роды. Они могут быть как оперативными, за счет кесарева сечения, так и естественными, при наличии особых условий. Возможно родоразрешение через естественные родовые пути, если:

  • Наличие поперечного шва на матке после первой операции, заживление его без осложнений;
  • Между родами прошло как минимум три года;
  • Операция была только одна;
  • После несостоятельности рубца операция по пластике полностью устранила дефекты,
  • Плод при последующих беременностях расположился в матке правильно;
  • Нет сопутствующих серьезных патологий, требующих оперативных родов.

Если же несостоятельность шва на матке не была устранена ранее, во время последующей беременности возможны серьезные проблемы.

Парецкая Алена, педиатр, медицинский обозреватель

Семья

Семейные отношения
Каждая отдельная семья являет собой определенную социально-психологическую группу, которая в свою очередь складывается на основе интимных и исключительно доверительных отношений между двумя супругами, а также родителями и детьми. Её общая социальная активность, структура, а также составляющая нравственно-психологическая атмосфера напрямую зависят не только лишь от общих условий и установленных закономерностей, но также от тех довольно специфических обстоятельств, в которых формируется семья, а также живёт и в полной мере функционирует.
Рождение ребенка – испытание на прочность всей семьи
В сказках, как известно, все невзгоды героев заканчиваются свадьбой. А в жизни со свадьбы все только лишь начинается.

Опрос

Полезный для Вас наш сайт?

Да
Нет
Очень полезный
Ничего интересного
Мне все равно