Модные тенденции 2011 специально для круглых животиков
Будущие мамы – это прежде всего женщины! А практически любая женщина очень хочет постоянно хорошо выглядеть. Если округлившийся живот уже не влезает в Вашу обычную одежду, то пришло время подумать про смену собственного гардероба.

Первичная плацентарная недостаточность


признаки и симптомы хронической субкомпенсированная или декомпенсированной плаценты 1, 2 степени и риск ФПН для плода и матери

Фетоплацентарная недостаточность признана опасным состоянием во время беременности, которое занимает около 20% от числа причин смертности в перинатальный период. Множество факторов, вызывающих эту патологию, и сложность диагностики по симптомам, требует своевременного начала профилактики, тщательной диагностики и дальнейшего раннего начала лечения при наличии нарушений.

Что такое фетоплацентарная недостаточность

Фетоплацентарной недостаточностью называется синдромом, вызванным морфологическими и функциональными нарушениями в плаценте. Она является наиболее частым осложнением беременности у женщин. Если лечение не будет начато вовремя, затяжное течение плацентарной недостаточность становится фактором дальнейшей задержки развития плода (ЗРП) и нередко становится причиной гипоксии ребенка в утробе.

Фетоплацентарную недостаточность в медицинской практике чаще называют при помощи более удобного и корректного синонима – плацентарная недостаточность.

Классификация патологии

Фетоплацентарная недостаточность имеет множество классификаций, часть из которых считается условными и не всегда используется в практической работе. Основными признаны 4 классификации.

По времени развития

По времени и механизму возникновения недостаточность делят на два вида:

  • Первичная – развивается в период до 16 недели гестации. Ее появление связано с нарушениями в период имплантации и плацентации.
  • Вторичная – ее развитие приходится на период после 16 недели гестации после того, как плацента окончательно сформируется. Причинами нарушений выступают внешние, по отношению к ребенку в утробе и самой плаценте, факторы.

По клиническому течению

Эта патология может протекать по двум типам:

  • Острому.
  • Хроническому.

Острая развивается чаще при отслойке плаценты, которая может быть нормально или низко расположена в матке. С ней сталкиваются преимущественно в момент родов.

Хроническая может сформироваться в любые сроки гестации и включает в себя несколько подтипов, различающихся по нарушениям в системе кровотока между матерью, плацентой и ребенком в утробе. Она может быть:

  • Компенсированная, когда нарушения затрагивают метаболизм в плаценте, нет изменений в кровотоке по системам матки и плаценты или плода и плаценты.
  • Субкомпенсированная, когда высока угроза ЗРП и наблюдаются сильные нарушения компенсаторных сил организма матери.
  • Декомпенсированная, при которой происходят нарушения в кровообращении по руслу матки и плаценты или плода и плаценты, или в обеих системах одновременно.

По выраженности нарушений гемодинамики

В зависимости от того, насколько нарушен кровоток в системе артерий матери, плаценты и плода существует 4 степени фетоплацентарной недостаточности:

  1. Нарушен кровоток по системе матки и плаценты или между плодом и плацентой.
  2. Нарушено кровообращение и между маткой и плацентой, и между плодом и плацентой.
  3. Происходит централизация кровообращения плода и плаценты, маточный кровоток нарушается.
  4. Нарушения кровотока плода и приобретают критический характер.

По осложнениям

Поскольку чаще всего фетоплацентарная недостаточности приводит к ЗРП, ее классифицируют на:

  • Недостаточность без ЗРП.
  • Недостаточность с ЗРП.

Признаки и симптомы

Фетоплацентарная недостаточность вызывается множеством факторов. Они условно разделяются на две категории:

  • Эндогенные (внутренние), вызывающие нарушения в процессах плацентации и созревания ворсин. При этом может сформироваться сосудистая и ферментативная недостаточность, что ведет за собой развитие первичной недостаточности.
  • Экзогенные (внешние) – они включают массу разных факторов, вызывающих нарушение кровотока по сосудистому руслу между маткой и плацентой или между плодом и плацентой. Они чаще всего ведут к вторичной недостаточности.

Причинами первичной недостаточности выступают:

  • Генетические дефекты.
  • Инфекции, имеющие бактериальный или вирусный характер.
  • Нарушения в работе эндокринной системы.
  • Недостаточность ферментов децидуальной ткани.

Все эти факторы вызывают нарушения в строении или дальнейшем прикреплении плаценты и дифференцировки ворсин хориона, а также дефекты развития сосудистого русла объединяющего мать, плаценту и плод. Сочетание этих факторов часто наблюдается при привычном невынашивании беременности.

В формировании вторичной фетоплацентарной недостаточности предрасполагающими являются акушерские патологии и осложнения гестации. Немаловажную роль играют и экстрагенитальные болезни, например, артериальная гипертензия или диабет у матери. А среди экзогенных факторов наиболее опасны:

  • Ионизирующее излучение.
  • Воздействие химических и физических факторов.
  • Некоторые лекарства.

Клиническая картина остро развившейся в родах фетоплацентарной недостаточности напоминает симптоматику, характерную для преждевременной отслойки плаценты с нормальной локализацией:

  • Кровотечение, которое может проявиться как наружное, внутреннее или смешанное.
  • Болезненность и напряжение в области матки. Боль может быть тупой или приступообразной, локальной или разлитой. Иррадиирует чаще всего в пах, бедро или поясницу.
  • Гипоксию и нарушение работы сердца плода.

Проявление хронической формы недостаточности представляет собой жалобы, связанные с акушерскими или экстрагенитальными заболеваниями. Одновременно с ними может наблюдаться уменьшение активности плода.

Диагностика

Процесс диагностики включает в себя:

  • Сбор и обработка анамнестических данных.
  • Физикальное обследование.
  • Лабораторные и инструментальные исследования.

Сбор анамнеза

Во время сбора анамнестических данных упор берется на выявление факторов риска, соответствующих этиологии фетоплацентарной недостаточности. Особенно обращают внимание на наличие каких-либо клинических симптомов, свидетельствующих в пользу угрозы прерывания или  развитие гестоза.

Физикальное исследование

Акушерский осмотр беременной требует от врача акцента на ряде показателей:

  • Антропометрия беременной (рост, масса тела).
  • Окружность живота.
  • Высота стояния дна матки.
  • Тонус матки.
  • Наличие или отсутствие выделений из половых путей, имеющих кровянистых характер.
  • Частота движений плода, характер его сердцебиения во время аускультации.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Лабораторные данные важны в основном для определения компенсированной фетоплацентарной недостаточной недостаточности в III триместре при отсутствии гипотрофии плода. Используется анализ сыворотки крови:

  • Определение общей и плацентарной щелочной фосфатазы.
  • Выявление уровня пролактина и окситоциназы.

А также проводят исследование уровня экскреции эстриола с мочой.

В дополнение к этим лабораторным анализам, проводятся исследования в соответствии с имеющимися акушерскими и экстрагенитальными патологиями, ставшими причиной плацентарной недостаточности.

Диагностика с применение специальной аппаратуры включает в себя ультразвуковое исследование (УЗИ) и кардиотокографию (КТГ) исследование кровотока во всех структурах системы кровообращения между матерью, плацентой и ребенком в утробе.

При необходимости и наличии оборудования врач может назначить дополнительные исследования вроде фетометрии и допплерометрического исследования.

Значение УЗИ

Ультразвуковая диагностика представляет собой основной элемент выявления ЗРП, вызванного фетоплацентарной недостаточностью. В течение всего вынашивания ребенка женщина посещает процедуру в качестве скрининга раз в три периода:

  • С 11 по 14 неделю.
  • С 20 по 24 неделю.
  • С 32 по 34 неделю.

УЗИ необходимо для определения:

  • Расположения плаценты, ее характеристик (толщины, структуры, зрелости, наличия или отсутствия отека и т.д.).
  • Маловодия или многоводия.
  • Признаков акушерских или экстрагенитальных болезней, которые стали или могут стать причиной фетоплацентарной недостаточности.

Лечение

Терапия подразумевает действия, направленные на два результата:

  • Продление беременности.
  • Своевременные роды.

Если лечения требует компенсированная недостаточность

Когда у будущей матери наблюдается компенсированная фетоплацентарная недостаточность, динамика лечения имеет положительный характер и отсутствует риск внезапного прерывания беременности, то терапию проводят амбулаторно. В других случаях, женщину госпитализируют в палату интенсивной терапии.

Из-за того, что патология полиэтиологическая, то она не имеет единого стандарта лечения. Главную роль в терапии играет устранение основной причины формирования болезни, а также поддержание компенсаторных способностей материнского организма для пролонгирования беременности.

Как формируется лечение при расстройстве микроциркуляции и нарушении тонуса плацентарных сосудов

Если у беременной выявились микроциркуляторные расстройства и нарушения тонуса сосудов плаценты, то в первую очередь назначают антиагреганты и антикоагулянты (декстран, гепарин). Для профилактики гипотрофии и ЗРП могут проводить переливание, используя плазмозамещающие и белковые растворы.

Для коррекции гемодинамических нарушений используют антагонисты кальция (верапамил), чтобы улучшить кровоснабжение органов, нормализовать сократительную активность миокарда и нормализовать артериальное давление. При гипертонусе мышечного слоя матки применяют спазмолитики (дротаверин).

Дополнительно применяются витамины, токолитики и гепатопротекторы.

Показания для кесарева сечения

При фетоплацентарной недостаточности к кесареву сечению прибегают в двух случаях:

  • Декомпенсированное течение хронической недостаточности, даже поддающейся терапии.
  • Субкомпенсированное течение без положительной динамики состояния матери и плода в результате проводимого лечения.

Профилактика

Профилактический подход для предупреждения фетоплацентарной недостаточности включают в себя ряд мероприятий:

  • Лечение болезней матери акушерского и экстрагенитального характера, которые предрасполагают к формированию плацентарной недостаточности, в период подготовки к беременности.
  • Назначение будущей матери антиоксидантов и гепатопротекторов, для регуляции тканевого обмена и оксилительно-восстановительных процессов, если женщина в группе риска.
  • Для женщин астеников, обладающих повышенной тревожностью, для восстановления нормальной функциональной активности центральной нервной системы, рекомендуется назначение ноотропов и легких успокоительных препаратов.
  • Если в будущей матери имеется вегетососудистая дистония, имеющая гипотонический тип, то хороший результат показывает использование адаптогенов.
  • При нарушениях режима сна и бодрствования применяют комплексные фитопрепараты.

Все мероприятия лечебно-профилактического характера включают в себя диету, витаминотерапию, включение в рацион продуктов и пищевых добавок, с целью стимуляции функции кишечника.

У женщин, курящих, употребляющих алкогольную продукцию или наркотические препараты, значительно повышается риск будущего развития фетоплацентарной недостаточности

Прогноз

При слабовыраженных нарушениях гемодинамики, присущих легкой степени плацентарной недостаточности, прогноз для дальнейшей беременности и родов – благоприятный. Если наблюдается значительная гипотрофия и тяжело нарушена гемодинамика – прогноз сомнительный.

Плацентарная недостаточность – тяжелое осложнение гестации, которое часто приводит к болезням и возможной смерти плода или новорожденного. В связи с тем, что в ее развитии основную роль играют заболевания матери, затрагивающие сосудистое русло, то наиболее целесообразно раннее обследование и лечение болезней женщины. Тщательная подготовка к беременности в период планирования и ранняя диагностика патологии – снижает риск дальнейших осложнений и угрозы жизни плода и матери во время вынашивания ребенка, и новорожденного в будущем.

Полезное видео

bestmama.guru

Факторы развития плацентарной недостаточности

Плацентарная недостаточность (фето-плацентарная недостаточность) – это синдром, обусловленный физиологическими и структурными изменениями в плаценте, в результате которых плод недополучает питательные вещества и кислород. Это все сказывается на задержке развития и роста ребенка.


Классификация

Существует две формы плацентарной недостаточности: острая и хроническая

Острая плацентарная недостаточность

Наступает при отслойке нормально расположенной плаценты во время беременности или в родах, а так же при других аномалиях родовой деятельности. Проявляется разной интенсивности кровотечением. Требует госпитализации.

Хроническая плацентарная недостаточность

Является наиболее распространенной, наступает медленное нарушение кровообращения в плаценте. Приводит к хронической гипоксии плода, что в свою очередь сказывается на внутриутробном его развитии. Симптомы могут отсутствовать.

Плацентарная недостаточность может развиться как непосредственно при формировании плаценты (первичная), так и на фоне нормально развитой плаценты (вторичная).

Первичная ПН (до 16 недель) способствует развитию врожденных пороков плода, замершей беременности, часто заканчивается самопроизвольным прерыванием беременности.
Вторичная плацентарная недостаточность (после 16 недель), развивается в здоровой плаценте под воздействием некоторых исходящих от матери причин.
Компенсированная плацентарная недостаточность при правильном лечении и ведении родов может закончиться своевременными родами и здоровым ребенком. Декомпенсированная протекает в тяжелой форме и сопровождается гипоксией плода, вплоть до его внутриутробной гибели. Беременность протекает на фоне угрозы прерывания.

Клинические признаки и симптомы

 Если плацентарная недостаточность в острой форме произошла на поздних сроках, то понять это можно по чрезмерной активности плода, затем его полной тишине или незначительной активности.
Хроническая плацентарная недостаточность в компенсированной форме протекает без видимых признаков. Она обнаруживается уже при ультразвуковом исследовании. Внешне подобная форма недостаточности работы плаценты могут проявится в изменении формы живота, он становится меньше, но визуально зафиксировать данный момент не представляется возможным. 
Указывать на нарушения функций плаценты могут и кровяные выделения. Они свидетельствуют о преждевременном отслоении детского места. Если появился подобный симптом, необходимо незамедлительно обратиться за медицинской помощью.

Факторы развития плацентарной недостаточности

Причины развития плацентарной недостаточности разнообразны, от различных заболеваний женщины (патологии сердца, почек, сахарный диабет, заболевания крови, анемия, артериальная гипертония, инфекции) до длительного повышения тонуса матки или вредные привычки (курение, алкоголь, наркотики). Возраст женщины старше 30 лет. Аборты в прошлом, половые инфекции, а также гинекологические хронические заболевания - эндометриоз, миома матки, пороки развития матки (двурогая, седловидная).

Влияние ПН на беременность

Плацента принимает непосредственное участие в развитии плода. Если возникнет плацентарная недостаточность на любом этапе беременности, то это может обернуться нежелательными последствиями, вплоть до гибели плода. Чаще всего происходит недостаточное снабжение эмбриона питательными веществами, что затормаживает развитие, вызывает различные патологии. 

Задержка внутриутробного развития плода

 Если плацентарная недостаточность серьезная, она носит острый характер, то нарушения будут связаны с задержкой развития эмбриона. Он будет медленно развиваться или неправильно. Если выкидыш не произойдет, то вероятность того, что малыш может родиться неполноценным, очень высокая. Проявляется задержка внутриутробного развития и внешне - размер живота не соответствует сроку. Внутри тело ребенка растет непропорционально, его размеры не соответствуют нормам.

Нарушения функций плаценты

При нарушении функций детского места, в первую очередь, появляется внутриутробная инфекция. Возможно, повысится интоксикация организма. Обычно нарушения работы плаценты влекут за собой угрозу выкидыша, задержку развития эмбриона внутри утробы. Влияет данная ситуация и на роды, они могут быть затяжными и опасными для жизни как матери, так и ребенка. При плацентарной недостаточности, кислород не может в полной мере поступать к будущему малышу и в результате возникает кислородное голодание, которое, в свою очередь, может привести к различным нарушениям в развитии плода.
 

Диагностика ПН

Диагностируется плацентарная недостаточность при помощи допплерометрии, КТГ, УЗИ.
Допплерометрия исследует состояние кровотока: определяется обеднение, замедление кровотока в плаценте, пуповине, органах плода.
КТГ (исследование сердцебиения плода) на ранних стадиях плацентарной недостаточности определяется учащение сердцебиения.
На УЗИ определяется преждевременное старение плаценты, несоответствие ее толщины срокам беременности, задержка роста и развития плода, изменение количества околоплодных вод.

Последствия плацентарной недостаточности

Плацентарную недостаточность считают наиболее частой причиной внутриматочной гипоксии, гестоза, задержки роста и развития плода, его травм в процессе родов, а также патологий развития ребенка в послеродовой период.

Лечение ПН

Лечение плацентарной недостаточности проводится в стационаре, направлено на восстановлении маточно-плацентарного кровотока, профилактику и лечение гипоксии плода.

Профилактика заболевания

Для профилактики плацентарной недостаточности беременным женщинам рекомендуют железосодержащую диету и прогулки на свежем воздухе. Соблюдение здорового образа жизни обеспечит необходимые условия для формирования плаценты и доставки плоду всех необходимых питательных веществ и кислорода.

Ведение беременности с ФПН

 Очень важно во время вынашивания плода своевременно обнаружить патологию и приступить к лечению. После того как обнаружилось подозрение на плацентарную недостаточность, беременную женщину берут под особый контроль. Если необходимо, помещают будущую маму в стационар, чтобы сохранить беременность. Диагностика проводится чаще и более тщательно. 

Железосодержащая диета

 При недостатке гемоглобина в крови при беременности, желательно в пищу принимать такие продукты:
  • Орехи, лучше грецкие, фундук и миндаль.
  • Сухофрукты.
  • Мед.
  • Зелень.
  • Клубника.
  • Смородина.
  • Отвар шиповника.
  • Свекла, морковь.
  • Помидоры.
  • Тыква.
  • Зеленые яблоки.
  • Гранаты.
  • Какао.
  • Кисломолочные продукты.
  • Бобовые.
  • Хлеб ржаной.
  • Куриные яйца, особенно желток.
  • Субпродукты - печень, сердце, можно домашней птицы, говяжьи или свиные.
  • Мясо птицы, телятина, мясо кролика, телятина.

Роды с ФПН

 Если недостаточность работы плаценты в компенсаторной форме хронического характера, то у женщины есть шанс самостоятельно произвести на свет малыша. При других обстоятельствах, проводится кесарево сечение.

Послеродовая диагностика

После того, как плацента покинет утробу, присутствующий врач ее тщательно осматривает. При осмотре имеет значения форма, вес, цвет. Врач обращает внимание на то, сохранилась ли целостность, присутствуют ли жировые отложения, сгустки крови застарелые, перекрытые основные каналы снабжения кровью. Если хоть одно нарушение имело место быть, то у ребеночка могут тоже позже проявится отклонения.
Во время вынашивания ребеночка, нарушения функций плаценты могут иметь нежелательные последствия. В некоторых случаях - фатальные. Поэтому очень важно в назначенное время проходить осмотры у врача-гинеколога, не игнорировать скрининги, обращать внимание на любые изменения в самочувствии.

40-nedel.ru

Фетоплацентарная недостаточность: причины, симптомы, лечение

Одним из наиболее частых осложнений беременности является фетоплацентарная недостаточность. Часто это может стать причиной несвоевременной госпитализации беременной женщины с целью снижения риска негативного воздействия на ребенка.

Что это такое

Увидев в своей медицинской карте при беременности запись ФПН, будущая мама начинает задаваться вопросом «Что это?».

Фетоплацентарная недостаточность представляет собой целый комплекс нарушений в работе плаценты. Это провоцирует отклонения в развитии будущего ребенка.

Нарушение сопровождается изменением структуры плаценты.

В результате этих изменений к ребенку начинает поступать недостаточное количество кислорода. Это приводит к гипоксии плода.

Если вовремя не принять необходимые меры по устранению осложнения ребенок может погибнуть.

Классификация заболевания при беременности

Существует несколько классификаций разновидностей фетоплацентарной недостаточности.

Классификация ФПН по отношению к срокам формирования плаценты:

  1. Первичная – развивается до 16 недель беременности.
  2. Вторичная – развивается не ранее второго триместра беременности. Зависит от неправильного и осложненного течения беременности в целом.

Классификация ФПН по особенностям клинического течения:

  1. Острая фетоплацентарная недостаточность – часто является сопровождающим фактором отслойки плаценты, может возникать на любом сроке беременности.
  2. Хроническая фетоплацентарная недостаточность – возникает начиная со 2 триместра беременности и встречается значительно чаще, чем острая.

Хроническая ФПН в свою очередь делится на:

  1. Компенсированную – начальный этап формирования ФПН.
  2. Субкомпенсированную – более тяжелый вариант хронической ФПН. Характеризуется значительным увеличением риска развития патологий у ребенка.
  3. Декомпенсированную – характеризуется развитием глобальных изменений в развитии ребенка. Иногда может провоцировать его смерть.
  4. Критическую – в большинстве случаев заканчивается смертью ребенка.

Причины появления ФПН

Плацентарная недостаточность при беременности обычно возникает по следующим причинам:

Чем опасно заболевание для будущей мамы и плода

Нарушение в строении и работе плаценты влекут за собой достаточно большое количество возможных осложнений.

Осложнения, возникающие в результате фетоплацентарной недостаточности:

Симптомы патологии

Симптомы фетоплацентарной недостаточности при беременности зависят от разновидности данного осложнения.

Симптомы хронической компенсированной ФПН отсутствуют. Выявляется исключительно при прохождении ультразвукового исследование.

Симптоматика декомпенсированной ФПН:

Если появились один или несколько из вышеперечисленных симптомов важно как можно скорее обратиться к врачу. Своевременная врачебная помощь значительно снижает риски развития осложнений.

Диагностика при беременности

После обращения беременной женщины с жалобами характерными для ФПН врач назначает комплексное обследование.

Оно позволит с высокой степенью точности установить наличие осложнения.

Основными методами диагностики плацентарной недостаточности являются:

Во время процедуры УЗИ врач устанавливает степень зрелости плаценты, ее расположение и толщину. Гинеколог отмечает соответствуют ли эти показатели сроку беременности.

Также производится оценка активности плода и количество амниотической жидкости. Исходя из этих показателей, можно сделать предположение о наличии ФПН у женщины.

КТГ или кардиотокография дает возможность оценить работу сердца ребенка.

Процедура допплерометрии оценивает кровоток в пуповине, матке и головном мозге ребенка.

После проведения соответствующих процедур и установления диагноза беременной женщине назначается соответствующее лечение.

В некоторых случаях требуется наблюдение в стационаре.

Лечение и профилактика беременных

Наличие фетоплацентарной недостаточности требует обязательного лечения.

На первом этапе выявляется причина заболевания, и все меры направляются на ее устранение.

Если у женщины выявлен компенсированный тип плацентарной недостаточности, лечение проводится амбулаторно.

Если же существует более тяжёлое развитие осложнения, беременной женщине дают направление на лечение в условиях стационара.

Лечение ФПН направлено на улучшение кровотока в плаценте, устранение повышенного тонуса матки и улучшение кислородного питания ребенка.

Необходимо понимать, что в настоящее время не существует лекарственных препаратов и процедур, которые бы полностью восстановили структуру плаценты в нормальное состояние.

Для лечения плацентарной недостаточности часто назначают такие лекарственные препараты как:

Их действие направлено на улучшение обменных процессов и состояния кровотока в плаценте.

Курантил устраняет проявления гипоксии у плода. Действие Актовегина больше проявляется в активизации обменных процессов.

При тяжелых проявлениях ФПН в условиях стационара беременным назначают внутривенное введение препаратов:

  • Магнезия;
  • Гинипрал;
  • Эуфиллин;
  • Глюкозо-новокаиновую смесь.

Родоразрешение при фетоплацентарной недостаточности может пройти как естественным путем, так и при помощи операции кесарева сечения.

Выбор того или иного способа зависит от степени тяжести осложнения и состояния ребенка в утробе.

Профилактика фетоплацентарной недостаточности:

Фетоплацентарная недостаточность – достаточно частое явление в современной акушерской практике. Правильное планирование беременности и грамотное ведение беременности сводит риски этого осложнения к минимуму.

Видео: Диагностика ФПН

kakrodit.ru

Плацентарная недостаточность

С момента возникновения беременности начинается формирование двух важнейших функционально взаимосвязанных систем — функциональной системы матери и функциональной системы плода. Связь этих систем осуществляется через плаценту. Плаценту нельзя считать самостоятельной системой, поскольку у нее нет собственных механизмов автономной регуляции и она является исполнительным органом как матери, так и плода. Действительно, как мать, так и плод на определенной стадии развития могут существовать независимо от плаценты, в то время как сама плацента, являясь продуктом системы мать — плод, не обладает способностью существовать вне этой системы.

Несмотря на то что плаценту нельзя рассматривать как самостоятельную функциональную систему, роль ее в процессе развития беременности является огромной. Плацента выполняет роль специфического исполнительного органа между организмом матери и плода, она обеспечивает все виды обмена и всю полноту рефлекторных реакций, которые возникают в системе мать — плод. Плаценте принадлежит ведущая роль в питании и газообмене плода, она выполняет сложную мембранную роль, тонко регулируя поступление различных химических веществ от матери к плоду и в обратном направлении. Плацента обладает способностью не только накапливать, но и синтезировать продукты, необходимые для правильного роста и развития плода. Во время беременности плацента превращается в очень сложный эндокринный орган, продуцирующий эстрогены, прогестерон, плацентарный лактоген, хорионический гонадотропин и многие другие гормоны, необходимые для правильного течения беременности и развития плода. Поэтому нарушения функции плаценты (плацентарная недостаточность) оказывают самое неблагоприятное влияние как на течение беременности, так и на развитие плода.

Под термином «плацентарная недостаточность» описывают определенный синдром, обусловленный морфологическими и функциональными изменениями в плаценте, при котором возникают нарушения трофической, транспортной, эндокринной, метаболической и других функций плаценты. Он возникает при различных патологических состояниях материнского организма и неблагоприятно отражается на состоянии плода. Чаще всего это неблагоприятное влияние выражается в развитии хронической гипоксии и гипотрофии плода.

К возникновению и развитию плацентарной недостаточности могут приводить различные осложнения беременности: поздний токсикоз, особенно длительно протекающий и плохо поддающийся терапии, угроза прерывания беременности ранних и поздних сроков, перенашивание беременности, несовместимость крови матери и плода по резус-фактору и системе АВО и др. Велика роль в патогенезе плацентарной недостаточности различных экстрагенитальных заболеваний, таких, как приобретенный и врожденный порок сердца, гипертоническая болезнь, хронический пиелонефрит, сахарный диабет, анемия, общие хронические инфекционные заболевания и др. Согласно современным представлениям, беременные с перечисленными осложнениями и экстрагенитальными заболеваниями относятся к группе высокого риска возникновения перинатальной патологии. Следовательно, плацентарная недостаточность особенно часто возникает у данного контингента беременных, что требует особых мер диагностики этой патологии и проведения соответствующей терапии, направленной на восстановление нарушенных функций плаценты и на борьбу с хронической гипоксией и гипотрофией плода.

В литературе принято различать первичную и вторичную плацентарную недостаточность.

Первичная недостаточность развивается на ранних этапах внутриутробного развития в результате неполноценной имплантации и плацентации, возникших вследствие действия генетических (редко), эндокринных, инфекционных и других факторов. При выраженной степени первичной плацентарной недостаточности сравнительно быстро нарушается развитие эмбриона и беременность оканчивается самопроизвольным абортом или останавливается в развитии. В ряде случаев первичная плацентарная недостаточность может привести к возникновению аномалий развития зародыша.

Вторичная плацентарная недостаточность возникает значительно чаще первичной. Она может быть следствием дальнейшего развития первичной недостаточности (редко) или же возникать при более поздних сроках беременности (после 16—18 нед) в результате отрицательного влияния многочисленных факторов риска перинатальной патологии. Именно с такими формами плацентарной недостаточности чаще всего приходится встречаться при работе в отделении патологии беременных.

По клиническому течению принято различать острую и хроническую плацентарную недостаточность. Это деление относится как к первичной, так и к вторичной недостаточности функции плаценты.

Острая плацентарная недостаточность обычно является следствием внезапно возникших нарушений маточно-плацентарного кровообращения. В результате могут произойти отслойка плаценты, некроз в хориальной пластинке (инфаркты), что нередко приводит к внутриутробной гибели плода и досрочному прерыванию беременности. Острая плацентарная недостаточность наблюдается значительно реже, чем хроническая.

Хроническая плацентарная недостаточность (обычно вторичного характера) — одно из наиболее частых осложнений беременности у женщин, относящихся к группе высокого риска. Обычно такая недостаточность возникает уже во II триместре беременности, однако начинает отчетливо выявляться позже — с начала III триместра. В основе хронической плацентарной недостаточности лежат сложные процессы, связанные с нарушениями кровообращения в маточно-плацентарном круге кровообращения. Вследствие этих нарушений в плаценте возникают дистрофические процессы, на поверхности ворсин в повышенном количестве откладывается гомогенное вещество (фибриноид), препятствующее трансплацентарному обмену. Весь комплекс этих морфологических изменений принято обозначать как преждевременно возникшее старение плаценты.

Несмотря на выраженные процессы физиологического старения плаценты, даже в тяжелых случаях хронической плацентарной недостаточности в ней происходят процессы восстановительного характера в виде разрастания (пролиферации) отдельных ворсин. Однако эти вновь образованные ворсины, которые почти всегда сопровождают развитие хронической плацентарной недостаточности, не в состоянии полностью компенсировать функцию погибших ворсин. В результате этого функциональная недостаточность плаценты прогрессирующе ухудшается.

Хроническая плацентарная недостаточность обычно диагностируется, когда клинически начинает выявляться отставание развития плода вследствие нарушений трофической функции плаценты, что при ультразвуковом исследовании подтверждается отставанием темпов прироста бипариетального размера головки. Развитие хронической гипоксии плода, также весьма характерный для хронической плацентарной недостаточности признак, удается установить с помощью электро- и фонокардиографии плода. Нарушения функции плаценты сопровождаются также снижением в крови эстриола, прогестерона, плацентарного лактогена.

Необходимо отметить, что развитие хронической плацентарной недостаточности не всегда определяется одновременным возникновением хронической гипоксии и гипотрофии плода. В одних случаях доминируют явления гипоксии, в других — гипотрофии. Однако в тяжелых случаях, что особенно часто бывает при тяжелых формах сочетанного позднего токсикоза, хроническая гипоксия плода сочетается с гипотрофией. У таких женщин прогноз беременности для плода является наиболее серьезным.

В зависимости от выраженности компенсаторно — приспособительных реакций принято различать относительную и абсолютную плацентарную недостаточность. Если процессы компенсации выражены в достаточной степени и состояние плода существенно не страдает, говорят об относительной плацентарной недостаточности. Своевременная диагностика и патогенетическая терапия такой недостаточности, а также правильное родоразрешение позволяют в большинстве случаев спасти плод от гибели.

При резком снижении компенсаторно-приспособительных реакций в плаценте развивается абсолютная недостаточность. Она заканчивается внутриутробной гибелью плода.

Профилактика плацентарной недостаточности должна начинаться еще до наступления беременности. Необходимо эффективное лечение экстра-генитальных заболеваний, хронических инфекций и интоксикаций. Большую роль играют мероприятия, направленные на борьбу с курением и употреблением алкоголя. Все это создает благоприятный фон для возникновения   и   развития беременности.

Беременные из группы высокого риска перинатальной патологии, у которых особенно высока вероятность развития первичной и вторичной плацентарной недостаточности, должны быть взяты на учет в женской консультации по возможности с самых ранних сроков беременности. На таких  женщин  заводят  специальную картотеку. Особого внимания заслуживают беременные с пороками сердца, гипертонической болезнью, сахарным диабетом, хроническим пиелонефритом, анемией, хроническими инфекционными заболеваниями, женщины, у которых при предыдущих беременностях отмечались тяжелые формы позднего токсикоза. Большое внимание следует также обращать на невынашивание беременности ранних и поздних сроков, так как именно у этой категории женщин часто возникает вторичная плацентарная недостаточность.

Г.М. Савельева и М. В. Федорова рекомендуют у женщин с высоким риском развития плацентарной недостаточности проводить профилактическое лечение трижды в течение беременности: до 12, в 20—22 и 30— 32 нед. Такое лечение активирует компенсаторно-приспособительные реакции со стороны плаценты и плода. Длительность одного такого курса терапии составляет 12 —14 дней. Беременной назначают внутривенные введения 40% раствора глюкозы с 5 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты, инъекции кокарбоксилазы (50— 100 мг внутримышечно), прием внутрь препаратов железа, аминокислот, сосудорасширяющие средства (эуфиллин, папаверин, но-шпу).

Принципы терапии развившейся плацентарной недостаточности сводятся к следующему: 1) улучшение маточно-плацентарного кровообращения; 2) нормализация газообмена между организмом матери и плода;

3) улучшение функции плаценты;

4) целенаправленное воздействие на организм плода. Среди этих методов решающее значение приобретает нормализация маточно-плацентарного кровотока — ведущего фактора развития плацентарной недостаточности. Нормализация маточно-плацентарного кровообращения способствует улучшению трофической и метаболической функций плаценты. От состояния кровообращения в матке и плаценте во многом зависит эффективность целенаправленного воздействия на плод. Поэтому разделение принципов терапии недостаточности функции плаценты в определенной степени условно.

Для нормализации маточно-плацентарного кровотока широко используют раствор эуфиллина, который вводят внутривенно капельно вместе с раствором глюкозы, компламин (теоникол) внутрь по 0,15 г 3 раза в день. Значительной эффективностью обладает препарат трентал, который оказывает сосудорасширяющее действие и усиливает коллатеральное кровообращение. Трентал также может нормализовывать реологические свойства крови и улучшать процессы микроциркуляции, в том числе и в маточно-плацентарном круге кровообращения. Препарат назначают внутривенно и внутрь.

Нормализацию маточно-плацентарного кровотока достигают путем использования бета-миметиков (партусистен и др.), которые способствуют расслаблению матки и тем самым улучшают кровообращение в матке и плаценте. Препараты этой, группы можно применять только под строгим врачебным контролем, так как их введение нередко сопровождается выраженными побочными реакциями (тахикардия, гипотония, тошнота, озноб, головная боль, рвота и др.).

Для нормализации реологических свойств крови широко используют инфузии реополиглюкина и других низкомолекулярных декстранов. Введение этих препаратов нередко сочетают с назначением небольших доз гепарина. Гепарин улучшает процессы микроциркуляции и препятствует избыточному отложению фибриноида на поверхности ворсин и в околососудистых пространствах, что положительно сказывается на проницаемости плацентарного барьера и улучшении трофической функции плаценты. Гепарин не переходит через плаценту и поэтому не может привести к гипокоагуляции крови плода. Обычно гепарин под контролем свертывающей системы крови назначают подкожно или внутривенно (по 5000 ЕД 3 раза в день).

Повысить газообмен и метаболизм в плаценте можно с помощью окси-генотерапии, введения кокарбоксилазы, фолиевой кислоты, калия оротата, препаратов железа. При гипотрофии плода показано широкое использование белковых препаратов (раствор сухой плазмы, раствор альбумина и др.). Следует, однако, учитывать, что переход белковых препаратов при недостаточности функции плаценты является ограниченным.

Наряду с этими сравнительно новыми методами лечения плацентарной недостаточности широкое применение по-прежнему находят сигетин, триада Николаева, гипербаротерапия. Длительность терапии плацентарной недостаточности в среднем составляет 4—5 нед, она проводится как в женской консультации, так и в акушерском стационаре. Лечение должно проводиться по возможности под контролем современных методов оценки функционального состояния плаценты и плода (определение концентрации гормонов в крови или моче, ультразвуковое исследование, электро- и фонокардиография плода и др.). Своевременно начатая и правильно осуществляемая терапия плацентарной недостаточности является наиболее действенной профилактикой гипоксии и гипотрофии плода, что благоприятно сказывается на перинатальной заболеваемости и смертности, особенно у беременных и рожениц групп высокого риска. При отсутствии эффекта от проводимой терапии недостаточности функции плаценты и угрожающем состоянии плода необходимо своевременно ставить вопрос о досрочном родоразрешении в интересах плода путем абдоминального кесарева сечения.

oldmedik.ru

Фетоплацентарная недостаточность.

Плацентарная недостаточность – клинический синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями в плаценте и нарушениями компенсаторно-приспособительных механизмов, обеспечивающих функциональную полноценность плода.

Классификация. Выделяют первичную и вторичную плацентарную недостаточность.

Первичная плацентарная недостаточность развивается в сроки форми­рования плаценты и наиболее часто встречается у беременных с привычным невынашиванием или бесплодием в анамнезе.

Вторичная плацентарная недостаточность возникает после формиро­вания плаценты и обусловлена экзогенными влияниями, перенесенными во время беременности заболеваниями.

Течение как первичной, так и вторич­ной плацентарной недостаточности может быть острым и хроническим. Ост­рая плацентарная недостаточность возникает вследствие об­ширных инфарктов и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

В развитии хронигеской плацентарной недостаточности основное значение имеет постепенное ухудшение децидуальной перфузии в результате снижения компенсаторно-приспособительных реакций плаценты в ответ на патологические состояния материнского организма.

В клиническом отношении принято выделять относительную и абсолютную плацентарную недостаточность. Относительная недостаточность харак­теризуется устойчивой гиперфункцией плаценты и является компенсированной. Этот вид плацентарной недостаточности развивается при угрозе прерывания бере­менности, умеренных проявлениях позднего гестоза (отеки, нефропатия I ст.) и, как правило, хорошо поддается терапии.

Абсолютная (декомпенсированная) плацентарная недостаточность ха­рактеризуется срывом компенсаторно-приспособительных механизмов и разви­вается при гипертензивных формах гестоза, приводя в конечном итоге к задер­жке развития и гибели плода.

Этиология и патогенез. При физиологически протекающей беременности плацентарные сосуды находятся в состоянии дилатации и не реагируют на сокра­щающие импульсы. Это обеспечивает равномерное поступление кислорода и пи­тательных веществ к плоду. Рефрактерность к вазопрессорам сосудов плацен­ты и системы кровообращения матери в целом обеспечивается за счет возрастающей продукции эндотелиальных факторов релаксации - простациклина и оксида азота. Патология плацентарного кровообращения развивается в тех случаях, ког­да инвазивная способность трофобласта снижена и процесс инвазии охваты­вает спиральные сосуды неравномерно. В плацентарных сосудах частично сохраняются гладкомышечные структуры, адренергическая иннервация и спо­собность реагировать на вазоактивные стимулы. Такие участки плацентар­ных сосудов становятся мишенью для действия медиаторов, циркулирующих в кровотоке. Структурные изменения, происходящие в сосудах в ответ на их расслабление и сокращение, лежат в основе нарушений плацентарного крово­обращения. Развитием плацентарной недостаточности сопровождаются практически все осложнения беременности: гестоз, экстрагенитальная патология, инфекционные заболевания, передающиеся половым путем, гармональные наруше­ния репродуктивной системы до беременности: недостаточность лютеиновой фазы цикла, ановуляция, гиперадрогения, гиперпролактинемия и др, системные заболевания.

Факторы риска: влияние природных и социально-экономических условий, стрессовых ситуаций, тяже­лых физических нагрузок, употребление алкоголя, наркотиков, курение, воз­раст, конституциональные особенности будущей матери, экстрагенитальные за­болевания, особенности течения настоящей беременности (гестоз, многоводие, Rh-конфликт).

Клиническая картина и диагностика. Диагноз плацентарной недостаточно­сти устанавливается на основании данных анамнеза, течения беременности, клинико-лабораторного обследования. Для оценки течения беременности, функции плаценты и состояния плода производятся:

  • регулярное общеакушерское наблюдение;

  • динамическое ультразвуковое исследование в I, II, III триместрах;

  • допплерометрия;

  • исследование гемостаза;

  • определение эстрадиола, прогестерона, хронического гонадотропина, а-фетопротеина в крови;

  • кольпоцитологическое исследование;

  • КТГ плода;

  • определение высоты стояния дна матки.

Клиническая картина угрозы прерывания беременности у женщин с плацен­тарной недостаточностью характеризуется напряжением матки при отсутствии структурных изменений со стороны шейки. Течение настоящей беременности у женщин с формирующейся первичной плацентарной недостаточностью вслед­ствие угрозы прерывания часто сопровождается кровяными выделениями, ауто­иммунными гормональными нарушениями, дисбактериозом.

Лечение и профилактика. Успешность профилактических мероприятий и лечения при плацентарной недостаточности определяется своевременной диа­гностикой и терапией сопутствующих заболеваний и осложнений беременно­сти. При угрозе прерывания беременности в ранние сроки, обусловленной пони­женным уровнем эстрогенов, признаках отслойки хориона, кровянистых выделениях рекомендуется проводить лечение малыми дозами эстрогенов.

1. При низком базальном уровне хорионического гонадотропина вводят соответствую­щие препараты (прегнил, профази) до 12 нед. беременности. Для поддержания функции желтого тела используют прогестерон, дюфастон, утротестан (до 16— 20 нед.).

2. Лечебно-профилактические мероприятия включают диетотерапию, витами­ны, физиотерапевтическое лечение, средства, нормализующие сон.

3. Целесообраз­но применение антиоксидантов (а-токоферола ацетат), гепатопротекторов, ноотропов, адаптогенов.

4. Основными лекарственными средствами, применяемыми для сохранения бере­менности после 20 нед., являются b-адреноблокаторы, сульфат магния, метацин.

5. При получении данных об инфицировании (обострение пиелонефрита, многоводие, выявление урогенитальной инфекции) проводится этиотропная антибак­териальная терапия и санация влагалища. Широко применяют эубиотики, дей­ствующие методом конкурентного вытеснения патогенной и условно-патогенной флоры.

6. В комплексную терапию позднего гестоза обязательно включают средства, улучшающие маточно-плацентарный кровоток (глюкозо-новокаиновая смесь, реополиглюкин, трентал), проводят сеансы абдоминальной декомпрессии, гипер­барической оксигенации.

7. При наличии антифосфолипидного синдрома используют антиагреганты (ас­пирин, курантил), низкомолекулярные гепарины (фраксипарин), иммуноглобули­ны. Высокий титр антифосфолипидов может быть снижен курсом плазмафереза.

studfile.net

Фетоплацентарная недостаточность: проблема современного акушерства | #03/11

Фетоплацентарная недостаточность (ФПН) представляет собой симптомокомплекс, при котором возникают различные нарушения, как со стороны плаценты, так и со стороны плода, вследствие различных заболеваний и акушерских осложнений. Разнообразие вариантов проявления ФПН, частота и тяжесть осложнений для беременной и плода, преобладающее нарушение той или иной функции плаценты зависят от срока беременности, силы, длительности и характера воздействия повреждающих факторов, а также от стадии развития плода и плаценты, степени выраженности компенсаторно-приспособительных возможностей системы «мать–плацента–плод».

Причины возникновения ФПН

ФПН может развиваться под влиянием различных причин. Нарушения формирования и функции плаценты могут быть обусловлены заболеваниями сердца и сосудистой системы беременной (пороки сердца, недостаточность кровообращения, артериальная гипертензия и гипотензия), патологией почек, печени, легких, крови, хронической инфекцией, заболеваниями нейроэндокринной системы (сахарный диабет, гипо- и гиперфункция щитовидной железы, патология гипоталамуса и надпочечников) и целым рядом других патологических состояний. ФПН при анемии обусловлена снижением уровня железа как в материнской крови, так и в самой плаценте, что приводит к угнетению активности дыхательных ферментов и транспорта железа к плоду. При сахарном диабете нарушается метаболизм, выявляются гормональные расстройства и изменения иммунного статуса. Склеротическое поражение сосудов приводит к уменьшению поступления артериальной крови к плаценте. Важную роль в развитии ФПН играют различные инфекционные заболевания, особенно протекающие в острой форме или обостряющиеся во время беременности. Плацента может быть поражена бактериями, вирусами, простейшими и другими возбудителями инфекции.

Немаловажное значение в формировании ФПН имеет патология матки: эндометриоз, гипоплазия миометрия, пороки развития матки (седловидная, двурогая). Фактором риска ФПН следует считать миому матки. Однако риск ФПН у беременных с миомой матки различен. К группе с высоким риском относят первородящих в возрасте 35 лет и старше с преимущественно межмышечным расположением миоматозных узлов больших размеров, особенно при локализации плаценты в области расположения опухоли. Группу с низким риском ФПН составляют молодые женщины до 30 лет без тяжелых экстрагенитальных заболеваний, с небольшими миоматозными узлами преимущественно подбрюшинного расположения в дне и теле матки.

Среди осложнений беременности, наиболее часто сопутствующих ФПН, ведущее место занимает гестоз. Угрозу прерывания беременности следует одновременно рассматривать и как причину, и как следствие ФПН. В связи с различной этиологией ФПН при угрозе прерывания беременности патогенез этого осложнения имеет различные варианты, а прогноз для плода зависит от степени развития защитно-приспособительных реакций. При низком расположении или предлежании плаценты васкуляризация субплацентарной зоны снижена. Более тонкая стенка нижнего сегмента матки не обеспечивает необходимых условий для достаточной васкуляризации плацентарного ложа и его нормального функционирования.

Относительно часто при данной патологии происходит отслойка плаценты, сопровождающаяся кровопотерей. Многоплодная беременность представляет естественную модель ФПН в результате неадекватного обеспечения потребностей двух и более плодов. В основе ФПН при изосерологической несовместимости крови матери и плода чаще всего лежат процессы нарушения созревания плаценты. У плода развивается анемия и гипоксия, возникает задержка развития из-за нарушений процессов синтеза белка и снижения активности ферментов. Функциональное состояние плаценты во многом обусловлено степенью ее развития в соответствии с гестационным сроком и сохранностью защитно-приспособительных механизмов. Соответствие зрелости плаценты гестационному сроку является одним из наиболее важных условий обеспечения адекватного развития плода и его защиты. Несомненно, что поздний возраст беременной (старше 35 лет) или, наоборот, юный возраст (до 17 лет), отягощенный анамнез (аборты, воспалительные заболевания), вредные привычки, воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды, плохое питание, социальная незащищенность и бытовая неустроенность также способствуют осложненному формированию плаценты и нарушению ее функции [1].

Клиническая практика и результаты научных исследований свидетельствуют о многофакторной природе ФПН. В связи с этим практически невозможно выделить какой-либо единственный фактор развития данного осложнения. Перечисленные патологические состояния не в одинаковой мере оказывают влияние на развитие ФПН. Чаще всего в развитии этой патологии участвуют несколько этиологических факторов, один из которых может быть ведущим. Патологические изменения, которые происходят при ФПН, приводят к уменьшению маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока; снижению артериального кровоснабжения плаценты и плода; ограничению газообмена и метаболизма в фетоплацентарном комплексе; нарушению процессов созревания плаценты; снижению синтеза и дисбалансу гормонов плаценты. Все эти изменения подавляют компенсаторно-приспособительные возможности системы «мать–плацента–плод», замедляют рост и развитие плода, обусловливают осложненное течение беременности и родов (угроза прежде­временного прерывания беременности, гестоз, преждевременные и запоздалые роды, аномалии родовой деятельности, преждевременная отслойка плаценты и др.) [5].

В результате воздействия повреждающих факторов и реализации патогенетических механизмов, приводящих к ФПН, закономерно развивается гипоксия плода. На начальных ее этапах у плода активизируются вазопрессорные факторы, повышается тонус периферических сосудов, отмечается тахикардия, увеличивается частота дыхательных движений, повышается двигательная активность, возрастает минутный объем сердца.

Дальнейшее прогрессирование гипоксии приводит к смене тахикардии брадикардией, появляется аритмия, уменьшается минутный объем сердца. Адаптационной реакцией на гипоксию является перераспределение крови в пользу мозга, сердца и надпочечников с одновременным уменьшением кровоснабжения остальных органов. Параллельно угнетается двигательная и дыхательная активность плода [5].

Классификация ФПН

ФПН целесообразно классифицировать с учетом состояния защитно-приспособительных реакций на компенсированную, субкомпенсированную, декомпенсированную [3].

Компенсированная форма ФПН характеризуется начальными проявлениями патологического процесса в фетоплацентарном комплексе. Защитно-приспособительные механизмы активизируются и испытывают определенное напряжение, что создает условия для дальнейшего развития плода и прогрессирования беременности. При адекватной терапии и ведении родов возможно рождение здорового ребенка.

Субкомпенсированная форма ФПН характеризуется усугублением тяжести осложнения. Защитно-приспособительные механизмы испытывают предельное напряжение (возможности фетоплацентарного комплекса при этом практически исчерпаны), что не позволяет обеспечить их реализацию в достаточной степени для адекватного течения беременности и развития плода. Увеличивается риск возникновения осложнений для плода и новорожденного.

При декомпенсированной форме ФПН имеет место перенапряжение и срыв компенсаторно-приспособительных механизмов, которые уже не обеспечивают необходимых условий для дальнейшего нормального прогрессирования беременности. В фетоплацентарной системе происходят необратимые морфофункциональные нарушения. Существенно возрастает риск развития тяжелых осложнений для плода и новорожденного (включая их гибель). Клиническая картина ФПН проявляется в нарушениях основных функций плаценты.

Задержка внутриутробного развития плода

Об изменении дыхательной функции плаценты свидетельствуют в основном симптомы гипоксии плода. При этом вначале беременная обращает внимание на повышенную (беспорядочную) двигательную активность плода, затем на ее уменьшение или полное отсутствие. Наиболее характерным признаком хронической ФПН является задержка внутриутробного развития плода. Клиническим проявлением задержки внутриутробного развития плода является уменьшение размеров живота беременной (окружность живота, высота стояния дна матки) по сравнению с нормативными показателями, характерными для данного срока беременности.

При симметричной форме задержки внутриутробного развития, которая развивается с ранних сроков беременности, отмечается пропорциональное отставание длины и массы тела плода. При этом количественные показатели фетометрии имеют более низкие значения по сравнению с индивидуальными колебаниями, характерными для данного срока беременности.

Асимметричная форма задержки внутриутробного развития характеризуется непропорциональным развитием плода. Эта форма чаще всего возникает во II или в III триместре беременности и проявляется отставанием массы тела плода при нормальной его длине. Преимущественно уменьшаются размеры живота и грудной клетки плода, что связано с отставанием развития паренхиматозных органов (в первую очередь печени) и подкожной жировой клетчатки. Размеры головы и конечностей плода соответствуют показателям, характерным для данного срока беременности.

Нарушения функций плаценты

Отражением нарушений защитной функции плаценты при ослаблении плацентарного барьера является внутриутробное инфицирование плода под действием проникающих через плаценту патогенных микроорганизмов. Возможно также проникновение через плацентарный барьер различных токсичных веществ, также оказывающих повреждающее действие на плод.

Изменение синтетической функции плаценты сопровождается дисбалансом уровня вырабатываемых ею гормонов и снижением синтеза белков, что проявляется задержкой внутриутробного развития плода, гипоксией, патологией сократительной активности матки при беременности и в родах (длительная угроза преждевременного прерывания беременности, преждевременные роды, аномалии родовой деятельности).

Длительное и частое повышение тонуса миометрия приводит к снижению артериального притока крови к плаценте и вызывает венозный застой. Гемодинамические нарушения снижают газообмен между организмом матери и плода, что затрудняет поступление к плоду кислорода, питательных веществ, выведение продуктов метаболизма, способствует нарастанию гипоксии плода.

Нарушение эндокринной функции плаценты может приводить и к перенашиванию беременности. Снижение гормональной активности плаценты вызывает нарушение функции влагалищного эпителия, создавая благоприятные условия для развития инфекции, обострения или возникновения воспалительных заболеваний урогенитального тракта. На фоне расстройства выделительной функции плаценты и околоплодных оболочек отмечается патологическое количество околоплодных вод — чаще всего маловодие, а при некоторых патологических состояниях (сахарный диабет, отечная форма гемолитической болезни плода, внутриутробное инфицирование и др.) — многоводие.

Диагностика ФПН

На начальном этапе развития ФПН перечисленные клинические признаки могут быть выражены слабо или отсутствовать. В связи с этим существенное значение приобретают методы лабораторного и инструментального динамического контроля за состоянием фетоплацентарного комплекса в группе высокого риска по развитию ФПН. Доминирующее положение в клинической картине могут занимать признаки основного заболевания или осложнения, при котором развилась ФПН. Степень выраженности ФПН и нарушения компенсаторно-приспособительных механизмов находятся в прямой зависимости от тяжести основного заболевания и длительности его течения. Наиболее тяжелое течение ФПН приобретает при появлении патологических признаков в срок беременности до 30 недель и ранее. Таким образом, наиболее полную информацию о форме, характере, степени тяжести ФПН и выраженности компенсаторно-приспособительных реакций позволяют получить данные комплексной динамической диагностики [2].

С учетом многофакторной этиологии и патогенеза ФПН ее диагностика должна быть основана на комплексном обследовании пациентки. Для установления диагноза ФПН и выявления причин этого осложнения значительное внимание следует уделять правильному сбору анамнеза. При опросе оценивают возраст пациентки (поздний или юный возраст первородящей женщины), особенности ее здоровья, перенесенные экстрагенитальные, нейроэндокринные и гинекологические заболевания, хирургические вмешательства, наличие вредных привычек, выясняют профессию, условия и образ жизни.

Большое значение имеет информация об особенностях менструальной функции, периоде ее становления, количестве и течении предшествующих беременностей. Нарушения менструальной функции являются отражением патологии нейроэндокринной регуляции репродуктивной функции. Важно оценить течение настоящей беременности, характер акушерских осложнений и, главное, наличие заболеваний, на фоне которых развивается беременность (артериальная гипертензия или гипотония, патология почек, печени, сахарный диабет, анемия и др.). Следует обратить внимание на жалобы беременной: увеличение или угнетение двигательной активности плода, боли внизу живота, повышение тонуса матки, появление нетипичных выделений из половых путей, которые могут сопровождаться неприятным запахом и зудом.

При объективном исследовании пальпаторно оценивают состояние тонуса матки. Измеряют высоту стояния дна матки и окружности живота, сопоставляют их с массой тела и ростом беременной, а также уточненным сроком беременности. Такие измерения являются важными и в то же время наиболее простыми показателями для диагностики задержки внутриутробного развития плода, маловодия и многоводия. При наружном осмотре половых органов и при исследовании с помощью зеркал необходимо обратить внимание на наличие признаков воспаления, характер выделений из половых путей, взять материал со стенки влагалища, из цервикального канала и из уретры для микробиологического и цитологического исследования [2].

При эхографическом исследовании определяют размеры плода (размеры головы, туловища и конечностей) и сопоставляют их с нормативными показателями, характерными для предполагаемого гестационного срока. Основой ультразвуковой диагностики для уточнения соответствия размеров плода предполагаемому сроку беременности и выявления задержки внутриутробного развития плода является сопоставление фетометрических показателей с нормативными данными. Непременным условием является оценка анатомических структур плода для выявления аномалий его развития. Эхографическое исследование включает в себя и плацентографию. При этом определяют локализацию плаценты, толщину плаценты, расстояние плаценты от внутреннего зева, соответствие степени зрелости плаценты гестационному сроку, патологические включения в структуре плаценты, расположение плаценты по отношению к миоматозным узлам или рубцу на матке. В процессе исследования проводят оценку объема околоплодных вод, строения пуповины и расположения петель пуповины [4].

Допплерография представляет собой высокоинформативный, относительно простой и безопасный метод диагностики, который можно использовать для комплексного динамического наблюдения за состоянием крово­обращения в системе «мать–плацента–плод» после 18–19 недель беременности, так как к этому времени завершается вторая волна инвазии цитотрофобласта. Характер гемодинамики в артериях пуповины позволяет судить о состоянии фетоплацентарного кровотока и о микроциркуляции в плодовой части плаценты. Для диагностики нарушения маточно-плацентарного кровотока проводят исследования в маточных артериях с двух сторон [4].

Важной составной частью комплексной оценки состояния плода является кардиотокография (КТГ), которая представляет собой метод функциональной оценки состояния плода на основании регистрации частоты его сердцебиений и их изменений в зависимости от сокращений матки, действия внешних раздражителей или активности самого плода. КТГ значительно расширяет возможности антенатальной диагностики, позволяя решать вопросы рациональной тактики ведения беременности.

Окончательная тактика ведения пациентки должна быть выработана не только на основе оценки отдельных показателей состояния фетоплацентарного комплекса, но и с учетом индивидуальных особенностей конкретного клинического наблюдения (срок и осложнения беременности, сопутствующая соматическая патология, результаты дополнительного комплексного обследования, состояние и готовность организма к родам и т. д.).

Лечение беременных с ФПН

При выявлении ФПН беременную целесообразно госпитализировать в стационар для углубленного обследования и лечения. Исключение могут составлять беременные с компенсированной формой ФПН при условии, что начатое лечение дает положительный эффект и имеются необходимые условия для динамического клинического и инструментального контроля за характером течения беременности и эффективностью проводимой терапии. Ведущее место в проведении лечебных мероприятий занимает лечение основного заболевания или осложнения, при котором возникла ФПН. В настоящее время, к сожалению, не представляется возможным полностью избавить беременную от ФПН какими-либо лечебными воздействиями. Применяемые средства терапии могут способствовать только стабилизации имеющегося патологического процесса и поддержанию компенсаторно-приспособительных механизмов на уровне, позволяющем обеспечить продолжение беременности до возможного оптимального срока родоразрешения.

Основу терапии плацентарной недостаточности составляют мероприятия, направленные на улучшение маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока. Препараты, применяемые с этой целью, расширяют сосуды, расслабляют мускулатуру матки, улучшают реологические свойства крови в системе «мать–плацента–плод» [2].

Лечение ФПН должно быть направлено на улучшение маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока; интенсификацию газообмена; коррекцию реологических и коагуляционных свойств крови; устранение гиповолемии и гипопротеинемии; нормализацию сосудистого тонуса и сократительной активности матки; усиление антиоксидантной защиты; оптимизацию метаболических и обменных процессов. Стандартной схемы лечения ФПН существовать не может вследствие индивидуального сочетания этиологических факторов и патогенетических механизмов развития данного осложнения. Подбор препаратов следует проводить индивидуально и дифференцированно в каждом конкретном наблюдении с учетом степени тяжести и длительности осложнения, этиологических факторов и патогенетических механизмов, лежащих в основе этой патологии. Индивидуального подхода требуют дозировка препаратов и продолжительность их применения. Следует обращать внимание на коррекцию побочного действия некоторых лекарственных средств.

В патогенезе плацентарной недостаточности, также как и при гестозе, основным является дисфункция эндотелия. При этом имеется три эндотелиальные системы: матери, плаценты и плода. Поэтому процессы, происходящие в сосудисто-тромбоцитарном звене при плацентарной недостаточности, сходны с теми, которые имеют место при гестозе. А это приводит к метаболическим нарушениям в системе «мать–плацента–плод» и к гипотрофии плода.

Потребность в магнии при беременности возрастает в 2–3 раза за счет роста и развития плода и плаценты. Магний, участвующий в более чем 300 ферментативных реакциях, необходим для роста плода. Ионы магния задействованы в синтезе ДНК и РНК. Удачно сочетание магния с пиридоксином, который обеспечивает белковый обмен, являясь катионом более 50 ферментативных реакций, участвуя в синтезе и всасывании аминокислот, способствует образованию гемоглобина в эритроцитах, что особенно важно для растущего эмбриона и плода. Поэтому при наличии плацентарной недостаточности и гипотрофии плода наиболее целесообразно применять препараты магния.

Магний (Магне B6® форте) оказывает положительное действие на маточно-плацентарное кровообращение, поэтому показано его назначение для лечения плацентарной недостаточности и гипотрофии плода. Установлен параллелизм между концентрацией магния в сыворотке крови, в миометрии, в плаценте.

Магне В6® форте хорошо сочетается также с ангиопротекторами, ангио­активными средствами (Трентал, Курантил, Милдронат, Актовегин и др.), с антиоксидантами — витаминами Е, С, группы В и т. д.

При лечении угрозы прерывания беременности и плацентарной недостаточности магнезиальная терапия может сочетаться с применением витамина Е и других антиоксидантов, с Милдронатом, Актовегином, с блокаторами кальциевых каналов (верапамилом), Эуфиллином, Папаверином, Дибазолом, Но-шпой, антигистаминными препаратами, физиотерапевтическими методами лечения (центральная электроаналгезия, индуктотерапия околопочечной области, гидроионизация и др.).

Лечение ФПН начинают и проводят в стационаре не менее 4 недель с последующим ее продолжением в женской консультации. Общая длительность лечения составляет не менее 6–8 недель. Для оценки эффективности проводимой терапии осуществляют динамический контроль с помощью клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования. Важным условием успешного лечения ФПН является соблюдение беременной соответствующего режима: полноценный отдых не менее 10–12 часов в сутки, устранение физических и эмоциональных нагрузок, рациональное сбалансированное питание.

Одним из ведущих патогенетических механизмов развития ФПН являются нарушения маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока, сопровождающиеся повышением вязкости крови, гиперагрегацией эритроцитов и тромбоцитов, расстройством микроциркуляции и сосудистого тонуса, недостаточностью артериального кровообращения. Поэтому важное место в лечении ФПН занимают препараты антиагрегантного и антикоагулянтного действия, а также лекарственные средства, нормализующие сосудистый тонус.

Следует принимать во внимание, что периодическое и длительное повышение тонуса матки способствует нарушению кровообращения в межворсинчатом пространстве вследствие снижения венозного оттока. В связи с этим в курсе терапии ФПН у пациенток с явлениями угрозы прерывания беременности оправдано назначение препаратов токолитического действия.

Таким образом, плацентарная недостаточность развивается при осложненной беременности, что требует проведения лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение акушерской патологии. Проблема лечения плацентарной недостаточности остается пока до конца не решенной, поэтому коррекция нарушений должна быть начата лучше до наступления беременности, что может позволить снизить частоту осложнений беременности, плода и новорожденного.

Литература

  1. Федорова М. В. Плацентарная недостаточность // Акушерство и гинекология. 1997. № 6. С. 40–43.
  2. Серов В. Н. Диагностика и лечение плацентарной недостаточности // РМЖ. 2008. С. 35–40.
  3. Кузьмин В. Н., Адамян Л. В., Музыкантова В. С. Плацентарная недостаточность при вирусных инфекциях // М.: 2005. С. 103.
  4. Шаповаленко С. А. Комплексная диагностика и лечение плацентарной недостаточности у беременных на разных стадиях гестации // Вестник Рос. Ассоциации акушер-гинекологов. 2001. № 2. С. 437.
  5. Salafia C. M. Placental pathology and fetal growth restriction // Clin.Obstet.Gynecol. 2007. 40. 7409 RU.MPG.11.02.11.

В. Н. Кузьмин, доктор медицинских наук, профессор

МГМСУ, Москва

Контактная информация об авторах для переписки: [email protected]

 

Купить номер с этой статьей в pdf

www.lvrach.ru

Лекция №10 (4.03.14) Плацентарная недостаточность (диагностика, профилактика, лечение). Определение пн:

Хроническая плацентарная недостаточность представляет собой пролонгированный клинико-морфологический симптомокомплекс, возникающий как результат сочетанной реакции плода и плаценты на различные патоморфологические состояния материнского организма. (Милованова 1995-1999г).

Фетоплацентарная недостаточность – это патологическое состояние при котором снижается способность плаценты поддерживать адекватный обмен между матерью и плодом, при этом нарушаются основные функции плаценты: метаболическая, трофическая, эндокринная, транспортная, барьерная, газообменная. (Савельева, 1991г).

Фетоплацентарная недостаточность является патологией, при которой нарушено кровоснабжение плаценты и плода, что сопровождается ЗПР и гипоксией. (Макаров).

Классификация пн (м.В. Федорова и е.П. Калашникова, 1986г):

  • Первичная ПН – возникающая до 16 недель. В основе ее лежат процессы нарушения формирования плаценты (действие генетических, тератогенных, инфекционных, гормональных, аутоимменных и других факторов).

  • Вторичная ПН – развивается во 2-й половине беременности, на фоне уже сформированной плаценты. (морфологическим субстратом вторичной ФПН является нарушенние маточно-плацентарного или плодово-плацентарного кровообращения. Связана с экстрагенитальными хроническими заболеваниями или осложнениями беременности).

Классификация по клиническому течению:

  1. Острая – когда ПН развивается быстро в течении от нескольких минут до 1 суток (обширные инфаркты, массивная отслойка плаценты, тромбозы МВПР).

  2. Хроническая – возникающую только в 2-3м триместре при существовании компенсаторно-приспособительных реакций.

Морфологическая классификация пн:

  1. Плацентарно-мембранозную недостаточность, характеризующуюся снижением способности плацентарной мембраны к транспорту метаболитов.

  2. Клеточно-паренхиматозную недостаточность, характеризуется нарушением клеточной активности трофобласта.

  3. Гемодинамическая недостаточность, нарушение МП и ПП кровообращения.

Классификация по степени компенсации:

  • Компенсированная ПН – когда патологические изменения в плаценте еще не отражаются на состоянии и развитии плода.

  • Субкомпенсированная ПН – когда патологические изменения в плаценте приводят к клиническим проявлениям со стороны плода в виде ЗВРП (чаще 1 или 2 степени), хронической гипоксии плода, но эти проявления не носят критический характер.

  • Декомпенсированная ПН – обычно встречается при глубоких структурных изменениях в плаценте и выраженных нарушениях МП и ПП кровообращения. При этом выраженные изменения со стороны плода в виде ЗВРП (чаще 3 степени), хронической гипоксии плода, а также преждевременные роды анте- или интронатальная гибель плода.

Группы риска развития плацентарной недостаточности:

  • Преэклампсия (гестоз)

  • Экстрагенитальная патология (анемия, гипертоническая болезнь, СД, хронический пиелонефрит, БА и др.)

  • Внутриутробное инфицирование

  • Иммуноконфликтная беременность

  • Привычное невынашивание и угроза прерывания беременности (2 и более выкидышей)

  • Многоплодная беременность

  • Опухоли и аномалии развития матки

  • Генитальный инфантилизм

  • Аборты в анамнезе

studfile.net


Смотрите также


Семья

Семейные отношения
Каждая отдельная семья являет собой определенную социально-психологическую группу, которая в свою очередь складывается на основе интимных и исключительно доверительных отношений между двумя супругами, а также родителями и детьми. Её общая социальная активность, структура, а также составляющая нравственно-психологическая атмосфера напрямую зависят не только лишь от общих условий и установленных закономерностей, но также от тех довольно специфических обстоятельств, в которых формируется семья, а также живёт и в полной мере функционирует.
Рождение ребенка – испытание на прочность всей семьи
В сказках, как известно, все невзгоды героев заканчиваются свадьбой. А в жизни со свадьбы все только лишь начинается.

Опрос

Полезный для Вас наш сайт?

Да
Нет
Очень полезный
Ничего интересного
Мне все равно